令和７年度南砺市帯状疱疹任意予防接種費用助成券申請
【令和７年度　南砺市帯状疱疹任意予防接種費用助成】
　対象者
　　接種日において、南砺市に住所を有する満５０歳以上～６４歳までの方
　　（昭和３６年４月２日～昭和５１年４月１日生まれの方）
　助成対象接種期間
　　令和７年４月１日（火）～令和８年３月３１日（火）
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  • ローマ数字（Ⅰ,ⅰ）
  • 単位等（㎝,㎏,㌢,㌔）
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南砺市帯状疱疹任意予防接種費用助成申請
【1】※
・接種日は令和7年4月1日～令和8年3月31日です。
・申請日及び接種日において南砺市に住民登録があります。
・「接種日において満50歳以上～64歳の方」に該当します。
・助成券は申請から2週間を目途に送付されます。
・今回の帯状疱疹予防接種は任意の予防接種であり、任意接種で接種を完了した場合、今後定期接種対象年齢となっても、定期接種の対象外となります。
・この助成金の請求・受領については、接種した医療機関へ委任します。


同意事項
【2】※
氏名は、全角で入力してください。
入力例：南砺太郎
氏名は、全角でスペース等を入れずに入力してください。

(50文字まで)
【3】※
氏名は、全角カナで入力してください。
入力例：ナントタロウ
氏名は、全角カナでスペース等を入れずに入力してください。

(全角カナ50文字まで)
【4】※
半角数字でスペース等を入れず入力してください。
入力例：9391700

(半角英数7文字まで)
【5】※
入力例：南砺市荒木1550
(100文字まで)
【6】※
日中に連絡の取れる電話番号を入力願います。
入力例：0763530061
（電話番号は、半角数字でスペース等を入れずに入力してください。）

(数字11文字まで)
【7】※
申請者と被接種者との続柄を入力してください。

被接種者との続柄
【8】
申請者が被接種者と異なる場合入力してください。


氏名は、全角でスペース等を入れずに入力してください。
入力例：南砺太郎

(50文字まで)
【9】
申請者と被接種者が異なる場合入力してください。


氏名は、全角カナでスペース等を入れずに入力してください。
入力例：ナントタロウ

(全角カナ50文字まで)
【10】※
【11】※
現在の被接種者の年齢を半角数字で入力してください。

(数字3文字まで)
【12】※
接種希望のワクチンを選択してください※乾燥組換え帯状疱疹ワクチン（シングリックス）【２回目】は１回目接種日から６か月以内に接種すること

接種する帯状疱疹ワクチンの種類
【13】
乾燥組換え帯状疱疹ワクチン（シングリックス）【２回目】の申請の場合のみ、１回目の接種日を入力してください。
【14】※
接種を希望する医療機関名が決まっている場合は、入力してください。
入力例：南砺中央病院

(100文字まで)
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お問い合わせ先
部署名 南砺市福光保健センター
電話番号 0763-52-1767
富山県電子申請サービス