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道路愛護ボランティア登録変更届（様式第５号）、団体等名簿

代表者等の変更がある場合、こちらの申請をお願いいたします。
また、県で加入する普通傷害保険・賠償責任保険はボランティア団体等名簿に記載されている方のみ対象となりますので、名簿の変更がある場合は必ず提出してください。
名簿の様式は以下よりダウンロードできます。
なお、別途団体構成員名簿がある場合、その名簿を「道路愛護ボランティア団体等名簿」とすることができます。

道路愛護ボランティア団体等名簿様式（ここをクリックしてダウンロード）

※印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。

【1】団体名（氏名）※

(30文字まで)

【2】登録番号

不明の場合は空欄でも差し支えありません。　例：1530-2010-001
(30文字まで)

【3】担当の土木センター・事務所※

担当の土木センター・事務所を選択してください。（）内は各機関の担当区域です。

【4】提出方法※

登録変更届の提出方法を選択してください。

様式に記入したデータをアップロードする（変更届＋団体等名簿）
様式に記入したデータをアップロードする（変更届のみ）
様式に記入したデータをアップロードする（団体等名簿のみ）
変更届について、電子申請フォームで回答する（以下の質問に続けて回答してください）

【5】メールアドレス

入力いただくと、本申請の受付完了メールが届きます。

以下は、変更事項のみ回答してください。

【6】団体等名簿

記入を終えた団体等名簿をアップロードしてください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)

【7】登録変更届

記入を終えた登録変更届をアップロードしてください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)

【8】代表者の氏名

(30文字まで)

【9】代表者の住所

(200文字まで)

【10】代表者の電話番号

(30文字まで)

【11】代表者のメールアドレス

入力いただくと、本申請の受付完了メールが届きます。【５】のメールアドレスと同様の場合は入力不要です。

【12】道路名

ボランティア作業をする県管理道路（県道、県が管理する国道・臨港道路）の路線名を記入してください。　例：富山魚津線
(200文字まで)

【13】区間

活動を実施する区間の地名（交差点名）等を記入してください。例：（起点）富山市田尻　田尻交差点～（終点）富山市金山新中　金山新中交差点

起点

(200文字まで)

終点

(200文字まで)

【14】区間の代表地点

前問で回答した区間の代表地点を選択してください。

緯度
経度

【15】延長

おおよその延長で差し支えありません。例：100ｍ
(20文字まで)

【16】区間の詳細

道路の両側・片側を選択してください。

両側
片側

【17】ボランティア活動内容

該当するものすべてを選択してください。
(2個まで選択可能)

清掃・美化（歩道・路肩・側溝等の清掃、草むしりなど）
緑花（植樹帯・植樹桝・ポケットパーク等の花植え、草むしり、水やりなど）

【18】表示板設置希望の有無

ボランティア活動をしていただく道路沿いに、団体名または個人名を記載した表示板を設置することができます。

設置を希望する
設置を希望しない

【19】変更の理由

(9999文字まで)

お問い合わせ先
部署名	土木部道路課維持係
電話番号	076-444-3108

富山県電子申請サービス