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8月23日(土)開催「薬学への誘い in 富山大学薬学部」参加申込
8月23日(土)開催「薬学への誘い in 富山大学薬学部」~薬剤師や創薬研究者を目指そう!~ の参加申込フォームとなります。
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代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
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以下のエラーがあります。
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【1】
学生氏名
※
記載例)富山 太郎
(200文字まで)
【2】
ふりがな
※
記載例)とやま たろう
(200文字まで)
【3】
性別
※
男性
女性
回答しない
【4】
お住まいの市町村等
※
富山市
高岡市
魚津市
氷見市
滑川市
黒部市
砺波市
小矢部市
南砺市
射水市
舟橋村
上市町
立山町
入善町
朝日町
富山県外
【5】
お住まいの都道府県
※
上記、お住まいの市町村等で「富山県外」を選択された場合は、お住まいの都道府県を教えください。
記載例)東京都
(10文字まで)
【6】
学校・学科名
※
記載例1)富山市立富山中学校
記載例2)富山県立立山高等学校 普通科
(200文字まで)
【7】
学年
※
学年
中学1年生
中学2年生
中学3年生
高校1年生
高校2年生
高校3年生
その他
【8】
平日の日中に連絡が可能な電話番号
※
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【9】
メールアドレス
※
※入力メールアドレスに申込受付完了メールを送信します。
確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。
@
【10】
保護者参加者数
※
参加される学生とともに講義を受けられます。
(全体の参加人数によっては、薬用植物園等の見学は参加学生のみとなる場合があります。)
保護者参加者数
参加しない
1人
2人
【11】
当事業に関する情報入手先を教えてください。
※
(4個まで選択可能)
当事業に関する情報入手先を教えてください。
富山市薬業推進協会ホームページ
富山市公式ホームページ
広報とやま
その他
【12】
上記、当事業に関する情報入手先で「その他」を選択された場合は、具体的な入手先を教えてください。
※
(200文字まで)
【13】
個人情報の取り扱いに関する同意
※
個人情報については、本事業の開催において必要な範囲内で富山大学に提供されることに同意します。
(1個まで選択可能)
個人情報の取り扱いに関する同意
同意する
【14】
自由記載欄
ご意見等ありましたら、自由にご記入ください。
(200文字まで)
一時保存
確 認
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お問い合わせ先
部署名
富山市商工労働部コンベンション・薬業物産課内 「富山市薬業推進協会事務局」
電話番号
076-443-2071
メールアドレス
convention-yakugyo@city.toyama.lg.jp
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