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健口すこやか家族大賞
いい歯の家族を表彰するものです。
応募対象、部門等はホームページやちらしでご確認ください。
※個人情報の取り扱いについて、以下のページで定めるとおり適切に管理します。
https://shinsei.pref.toyama.lg.jp/public_16/privacy.html
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【1】
応募部門
※
応募部門
「いい歯の兄弟姉妹」部門
「いい歯のファミリー」部門
【2】
住所
※
(200文字まで)
〒
【3】
電話番号
※
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【4】
５歳児氏名
※
入力例：富山 一郎
(50文字まで)
【5】
５歳児氏名（ふりがな）
※
入力例：とみやま いちろう
(全角50文字まで)
【6】
５歳児 生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【7】
５歳児 性別
※
５歳児 性別
男
女
【8】
応募ご家族 氏名
※
入力例：富山 華子
(50文字まで)
【9】
応募ご家族 氏名（ふりがな）
※
入力例：とみやま はなこ
(全角50文字まで)
【10】
応募ご家族 生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 （ 令和6年1月1日現在
？
歳 ）
【11】
応募ご家族 続柄
※
入力例：兄、父、祖母など
(200文字まで)
【12】
応募ご家族２ 氏名
入力例：富山 和夫
(50文字まで)
【13】
応募ご家族２ 氏名（ふりがな）
入力例：とみやま かずお
(全角50文字まで)
【14】
応募ご家族２ 生年月日
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 （ 令和6年1月1日現在
？
歳 ）
【15】
応募ご家族２ 続柄
入力例：兄、父、祖母など
(50文字まで)
【16】
応募ご家族３ 氏名
入力例：富山 麗子
(50文字まで)
【17】
応募ご家族３ 氏名（ふりがな）
入力例：とみやま れいこ
(全角50文字まで)
【18】
応募ご家族３ 生年月日
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 （ 令和6年1月1日現在
？
歳 ）
【19】
応募ご家族３ 続柄
入力例：兄、父、祖母など
(50文字まで)
【20】
ファミリー部門応募者の中で、別居者がいる場合は入力してください。
ただし、富山県内に限ります。
(200文字まで)
〒
【21】
備考
連絡事項などがありましたら、ご記入してください。
(300文字まで)
確 認
一時保存
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名
健康対策室健康課
電話番号
0764443238
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