個人防護具の配布の実施に係る希望調査について
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、 環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
  • 丸囲みの数字(①,②)
  • ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
  • 単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
  • 旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
【1】
施設区分
【2】
(100文字まで)
【3】
(数字7文字まで)
【4】
※納品場所の住所を記載してください。
(200文字まで)
【5】
(100文字まで)
【6】
(100文字まで)
【7】
※半角、ハイフンなしでご記載ください。※市外局番からご記載ください。
※機関の代表番号でも可

(数字11文字まで)
【8】
【9】
※連絡事項等あればご記載ください。
(500文字まで)
各個人防護具の配布希望数について
【10】
※500~9,500枚の範囲内でご記載ください。10,000枚以上ご希望の場合は別途ご連絡ください。※不要な場合は空欄でお願いします。

(数字3文字以上4文字まで)
【11】
※100~9,900枚の範囲内でご記載ください。10,000枚以上ご希望の場合は別途ご連絡ください。※不要な場合は空欄でお願いします。

(数字3文字以上4文字まで)
【12】
※1,000~9,000枚の範囲内でご記載ください。10,000枚以上ご希望の場合は別途ご連絡ください。※不要な場合は空欄でお願いします。

(数字4文字)
【13】
※1,000~9,000枚の範囲内でご記載ください。10,000枚以上ご希望の場合は別途ご連絡ください。※不要な場合は空欄でお願いします。

(数字4文字)
【14】
※1,000~9,000枚の範囲内でご記載ください。10,000枚以上ご希望の場合は別途ご連絡ください。※不要な場合は空欄でお願いします。

(数字4文字)
【15】
※1,000~9,000枚の範囲内でご記載ください。10,000枚以上ご希望の場合は別途ご連絡ください。※不要な場合は空欄でお願いします。

(数字4文字)
【16】
※1,000~9,000枚の範囲内でご記載ください。10,000枚以上ご希望の場合は別途ご連絡ください。※不要な場合は空欄でお願いします。

(数字4文字)
【17】
※1,000~9,000枚の範囲内でご記載ください。10,000枚以上ご希望の場合は別途ご連絡ください。※不要な場合は空欄でお願いします。

(数字4文字)
【18】
※1,000~9,000枚の範囲内でご記載ください。10,000枚以上ご希望の場合は別途ご連絡ください。※不要な場合は空欄でお願いします。

(数字4文字)
【19】
※1,000~9,000枚の範囲内でご記載ください。10,000枚以上ご希望の場合は別途ご連絡ください。※不要な場合は空欄でお願いします。

(数字4文字)
【20】
※1,000~9,000枚の範囲内でご記載ください。10,000枚以上ご希望の場合は別途ご連絡ください。※不要な場合は空欄でお願いします。

(数字4文字)
お問い合わせ先
部署名 富山県厚生部健康対策室感染症・疾病対策課
電話番号 076-444-8920
富山県電子申請サービス