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個人防護具の配布の実施に係る希望調査について
※
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文字を変換するときに、
環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
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【1】
施設区分
※
施設区分
協定締結医療機関(感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律(平成10年法律第114号)第36条の3に基づく医療措置協定を締結した医療機関)
上記以外の医療機関
高齢者施設
障害者施設
医師会
自治体
【2】
医療機関等名称
※
(100文字まで)
【3】
医療機関等郵便番号
※
(数字7文字まで)
【4】
医療機関等住所
※
※納品場所の住所を記載してください。
(200文字まで)
【5】
医療機関等担当部署名
※
(100文字まで)
【6】
医療機関等担当者名
※
(100文字まで)
【7】
医療機関等担当者の電話番号
※
※半角、ハイフンなしでご記載ください。※市外局番からご記載ください。
※機関の代表番号でも可
(数字11文字まで)
【8】
医療機関等担当者のメールアドレス
※
【9】
備考
※連絡事項等あればご記載ください。
(500文字まで)
各個人防護具の配布希望数について
【10】
医療用(サージカル)マスク ※500枚単位
※500~9,500枚の範囲内でご記載ください。10,000枚以上ご希望の場合は別途ご連絡ください。※不要な場合は空欄でお願いします。
(数字3文字以上4文字まで)
【11】
サージカルガウン(不織布製) ※100枚単位
※100~9,900枚の範囲内でご記載ください。10,000枚以上ご希望の場合は別途ご連絡ください。※不要な場合は空欄でお願いします。
(数字3文字以上4文字まで)
【12】
非滅菌手袋(ニトリル・Sサイズ) ※1,000枚単位
※1,000~9,000枚の範囲内でご記載ください。10,000枚以上ご希望の場合は別途ご連絡ください。※不要な場合は空欄でお願いします。
(数字4文字)
【13】
非滅菌手袋(ニトリル・Mサイズ) ※1,000枚単位
※1,000~9,000枚の範囲内でご記載ください。10,000枚以上ご希望の場合は別途ご連絡ください。※不要な場合は空欄でお願いします。
(数字4文字)
【14】
非滅菌手袋(ニトリル・Lサイズ) ※1,000枚単位
※1,000~9,000枚の範囲内でご記載ください。10,000枚以上ご希望の場合は別途ご連絡ください。※不要な場合は空欄でお願いします。
(数字4文字)
【15】
非滅菌手袋(PVC・Sサイズ) ※1,000枚単位
※1,000~9,000枚の範囲内でご記載ください。10,000枚以上ご希望の場合は別途ご連絡ください。※不要な場合は空欄でお願いします。
(数字4文字)
【16】
非滅菌手袋(PVC・Mサイズ) ※1,000枚単位
※1,000~9,000枚の範囲内でご記載ください。10,000枚以上ご希望の場合は別途ご連絡ください。※不要な場合は空欄でお願いします。
(数字4文字)
【17】
非滅菌手袋(PVC・Lサイズ) ※1,000枚単位
※1,000~9,000枚の範囲内でご記載ください。10,000枚以上ご希望の場合は別途ご連絡ください。※不要な場合は空欄でお願いします。
(数字4文字)
【18】
非滅菌手袋(ハイブリッド・Sサイズ) ※1,000枚単位
※1,000~9,000枚の範囲内でご記載ください。10,000枚以上ご希望の場合は別途ご連絡ください。※不要な場合は空欄でお願いします。
(数字4文字)
【19】
非滅菌手袋(ハイブリッド・Mサイズ) ※1,000枚単位
※1,000~9,000枚の範囲内でご記載ください。10,000枚以上ご希望の場合は別途ご連絡ください。※不要な場合は空欄でお願いします。
(数字4文字)
【20】
非滅菌手袋(ハイブリッド・Lサイズ) ※1,000枚単位
※1,000~9,000枚の範囲内でご記載ください。10,000枚以上ご希望の場合は別途ご連絡ください。※不要な場合は空欄でお願いします。
(数字4文字)
一時保存
確 認
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部署名
富山県厚生部健康対策室感染症・疾病対策課
電話番号
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