記入例：932-0293
　　　　南砺市北川１６６番地

(9999文字まで)

記入例：呉西　花子
(40文字まで)

記入例：ごせい　はなこ
(40文字まで)

記入例：0763-23-2027
(20文字まで)

取り組んだ内容を選びましょう（いくつでも）
(7個まで選択可能)

取り組んだ内容を記入して下さい
(200文字まで)

取り組んだ月日を記入しましょう（いくつでも）
（5/10,5/20,5/,25,5/30など）　

(200文字まで)

「個人で取り組む健康づくりポイント」でのポイント数を記入してください。（半角数字：１日当たり１０ポイント）
(整数3桁まで)

「からだナビ」に掲載されていたキーワードを記入しましょう
(10文字まで)

「からだナビ活用ポイント」でのポイント数を記入してください。（半角数字：１０ポイント）
(整数2桁までで、10以下)

２０２０年度中に受けた（受ける予定）健康診査やがん検診を選びましょう。
(8個まで選択可能)

記載された健診・検診以外を受けた方は、受けた健診・検診名を記入してください。
(20文字まで)

記載された健診・検診以外を受けた方は、受けた健診・検診名を記入してください。
(20文字まで)

肺がん検診を受けた（受ける予定）日を選んでください
(2020/04/01～2021/03/31の期間内) 入力例:2020/01/01、2020/1/1

胃がん検診を受けた（受ける予定）日を選んでください
(2020/04/01～2021/03/31の期間内) 入力例:2020/01/01、2020/1/1

大腸がん検診を受けた（受ける予定）日を選んでください
(2020/04/01～2021/03/31の期間内) 入力例:2020/01/01、2020/1/1

子宮がん検診を受けた（受ける予定）日を選んでください
(2020/04/01～2021/03/31の期間内) 入力例:2020/01/01、2020/1/1

健康診査・人間ドックを受けた（受ける予定）日を選んでください
(2020/04/01～2021/03/31の期間内) 入力例:2020/01/01、2020/1/1

その他の健診・検診１を受けた（受ける予定）日を選んでください
(2020/04/01～2021/03/31の期間内) 入力例:2020/01/01、2020/1/1

その他の健診・検診２を受けた（受ける予定）日を選んでください
(2020/04/01～2021/03/31の期間内) 入力例:2020/01/01、2020/1/1

「健診・検診受けますポイント」でのポイント数を記入してください。（半角数字：１回あたり１０ポイント）
(整数2桁まで)

各市で開催される対象イベントに参加し、スタンプまたはシールをもらいましょう。もらった画像データを最大２つまで添付し、申請することができます。

各市で開催される対象イベントに参加し、スタンプまたはシールをもらい、その画像データを添付してください。（jpeg,PDF等添付できるファイルの制限があります。添付できない場合は、他のファイル形式で添付してください。）

各市で開催される対象イベントに参加し、スタンプまたはシールをもらい、その画像データを添付してください。（jpeg,PDF等、添付できるファイルの制限があります。添付できない場合は、他のファイル形式で添付してください。）

「健康イベント参加ポイント」でのポイント数を記入してください。（半角数字：１検診あたり１０ポイント）
(整数3桁までで、20以下)

取得したポイントを自動集計します。
100ポイント以上で「きっかけづくりコース」
200ポイント以上で「がんばるコース」
に、応募することができます。

応募コースを選んでください。
　きっかけづくりコース　１００ポイント以上
　がんばるコース　　　　２００ポイント以上

応募コースを選んでください。
　きっかけづくりコース　１００ポイント以上

健康づくりのため、普段から気を付けていることを教えてください。（いくつでも）
(8個まで選択可能)

その他、気を付けていることを記入してください。（自由記載）
(200文字まで)

「健康ポイントサービス」は、あなたの健康づくりの取組みの意欲向上、きっかけづくりに役立ちましたか。