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令和2年度とやま呉西圏域健康ポイントサービス応募フォーム
令和2年度とやま呉西圏域健康ポイントサービスの、応募フォームです。
令和2年度とやま呉西圏域健康ポイントサービスチラシ
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※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
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以下のエラーがあります。
×
【1】
住所
※
記入例:932-0293
南砺市北川166番地
(9999文字まで)
〒
【2】
氏名
※
記入例:呉西 花子
(40文字まで)
【3】
ふりがな
※
記入例:ごせい はなこ
(40文字まで)
【4】
性別
※
性別
男
女
【5】
平日の日中に連絡可能な電話番号
※
記入例:0763-23-2027
(20文字まで)
【6】
(1)個人で取り組む健康ポイント
取り組んだ内容を選びましょう(いくつでも)
(7個まで選択可能)
(1)個人で取り組む健康ポイント
20分以上の運動をする
間食を控える
体重や血圧を測って記録する
1日8,000歩 歩く
野菜をたくさん食べる
なるべく階段を利用する
その他
【7】
取り組み内容(自由記載)
取り組んだ内容を記入して下さい
(200文字まで)
【8】
取り組んだ月日
取り組んだ月日を記入しましょう(いくつでも)
(5/10,5/20,5/,25,5/30など)
(200文字まで)
【9】
ポイント 小計
「個人で取り組む健康づくりポイント」でのポイント数を記入してください。(半角数字:1日当たり10ポイント)
(整数3桁まで)
ポイント
【10】
(2)「からだナビ」活用ポイント
「からだナビ」に掲載されていたキーワードを記入しましょう
(10文字まで)
【11】
ポイント 小計
「からだナビ活用ポイント」でのポイント数を記入してください。(半角数字:10ポイント)
(整数2桁までで、10以下)
ポイント
【12】
(3)健診・検診受けますポイント
2020年度中に受けた(受ける予定)健康診査やがん検診を選びましょう。
(8個まで選択可能)
(3)健診・検診受けますポイント
肺がん検診
胃がん検診
大腸がん検診
子宮がん検診
乳がん検診
健康診査・人間ドック
その他の健診・検診1
その他の健診・検診2
【13】
その他の健診・検診1
記載された健診・検診以外を受けた方は、受けた健診・検診名を記入してください。
(20文字まで)
【14】
その他の健診・検診2
記載された健診・検診以外を受けた方は、受けた健診・検診名を記入してください。
(20文字まで)
【15】
肺がん検診を受けた日
肺がん検診を受けた(受ける予定)日を選んでください
(2020/04/01~2021/03/31の期間内) 入力例:2020/01/01、2020/1/1
【16】
胃がん検診を受けた日
胃がん検診を受けた(受ける予定)日を選んでください
(2020/04/01~2021/03/31の期間内) 入力例:2020/01/01、2020/1/1
【17】
大腸がん検診を受けた日
大腸がん検診を受けた(受ける予定)日を選んでください
(2020/04/01~2021/03/31の期間内) 入力例:2020/01/01、2020/1/1
【18】
子宮がん検診を受けた日
子宮がん検診を受けた(受ける予定)日を選んでください
(2020/04/01~2021/03/31の期間内) 入力例:2020/01/01、2020/1/1
【19】
健康診査・人間ドックを受けた日
健康診査・人間ドックを受けた(受ける予定)日を選んでください
(2020/04/01~2021/03/31の期間内) 入力例:2020/01/01、2020/1/1
【20】
その他の健診・検診1を受けた日
その他の健診・検診1を受けた(受ける予定)日を選んでください
(2020/04/01~2021/03/31の期間内) 入力例:2020/01/01、2020/1/1
【21】
その他の健診・検診2を受けた日
その他の健診・検診2を受けた(受ける予定)日を選んでください
(2020/04/01~2021/03/31の期間内) 入力例:2020/01/01、2020/1/1
【22】
ポイント 小計
「健診・検診受けますポイント」でのポイント数を記入してください。(半角数字:1回あたり10ポイント)
(整数2桁まで)
ポイント
【23】
(3)健康イベント参加ポイント
各市で開催される対象イベントに参加し、スタンプまたはシールをもらいましょう。もらった画像データを最大2つまで添付し、申請することができます。
(3)健康イベント参加ポイント
健康イベント参加ポイントを申請しない。
健康イベント参加ポイントを1つ申請する
健康イベント参加ポイントを2つ申請する
【24】
健康イベント参加スタンプ・シール1
※
各市で開催される対象イベントに参加し、スタンプまたはシールをもらい、その画像データを添付してください。(jpeg,PDF等添付できるファイルの制限があります。添付できない場合は、他のファイル形式で添付してください。)
【25】
健康イベント参加スタンプ・シール2
※
各市で開催される対象イベントに参加し、スタンプまたはシールをもらい、その画像データを添付してください。(jpeg,PDF等、添付できるファイルの制限があります。添付できない場合は、他のファイル形式で添付してください。)
【26】
ポイント 小計
「健康イベント参加ポイント」でのポイント数を記入してください。(半角数字:1検診あたり10ポイント)
(整数3桁までで、20以下)
ポイント
【27】
ポイント合計
取得したポイントを自動集計します。
100ポイント以上で「きっかけづくりコース」
200ポイント以上で「がんばるコース」
に、応募することができます。
合計
?
ポイント
【28】
応募コース
※
応募コースを選んでください。
きっかけづくりコース
100ポイント以上
がんばるコース
200ポイント以上
応募コース
きっかけづくりコース
がんばるコース
【29】
応募コース
※
応募コースを選んでください。
きっかけづくりコース
100ポイント以上
応募コース
きっかけづくりコース
【30】
アンケート(その1)
※
健康づくりのため、普段から気を付けていることを教えてください。(いくつでも)
(8個まで選択可能)
アンケート(その1)
定期的な健診・検診受診
食事
運動習慣
休養
歯の健康管理
節酒
禁煙
その他
【31】
アンケート(その1)その他
その他、気を付けていることを記入してください。(自由記載)
(200文字まで)
【32】
アンケート(その2)
※
「健康ポイントサービス」は、あなたの健康づくりの取組みの意欲向上、きっかけづくりに役立ちましたか。
アンケート(その2)
役立った
多少役立った
役立たなかった
確 認
一時保存
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名
南砺市健康課 保健係(事業担当市)
電話番号
0763-23-2027
富山県電子申請サービス