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令和2年度とやま呉西圏域健康ポイントサービス応募フォーム
令和2年度とやま呉西圏域健康ポイントサービスの、応募フォームです。
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印は必須項目です。必ずご記入ください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
【1】
記入例:932-0293
    南砺市北川166番地


(9999文字まで)
【2】
記入例:呉西 花子
(40文字まで)
【3】
記入例:ごせい はなこ
(40文字まで)
【4】
性別
【5】
記入例:0763-23-2027
(20文字まで)
【6】
取り組んだ内容を選びましょう(いくつでも)
(7個まで選択可能)
(1)個人で取り組む健康ポイント
【7】
取り組んだ内容を記入して下さい
(200文字まで)
【8】
取り組んだ月日を記入しましょう(いくつでも)
(5/10,5/20,5/,25,5/30など) 

(200文字まで)
【9】
「個人で取り組む健康づくりポイント」でのポイント数を記入してください。(半角数字:1日当たり10ポイント)
(整数3桁まで)
ポイント
【10】
「からだナビ」に掲載されていたキーワードを記入しましょう
(10文字まで)
【11】
「からだナビ活用ポイント」でのポイント数を記入してください。(半角数字:10ポイント)
(整数2桁までで、10以下)
ポイント
【12】
2020年度中に受けた(受ける予定)健康診査やがん検診を選びましょう。
(8個まで選択可能)
(3)健診・検診受けますポイント
【13】
記載された健診・検診以外を受けた方は、受けた健診・検診名を記入してください。
(20文字まで)
【14】
記載された健診・検診以外を受けた方は、受けた健診・検診名を記入してください。
(20文字まで)
【15】
肺がん検診を受けた(受ける予定)日を選んでください
(2020/04/01~2021/03/31の期間内) 入力例:2020/01/01、2020/1/1
【16】
胃がん検診を受けた(受ける予定)日を選んでください
(2020/04/01~2021/03/31の期間内) 入力例:2020/01/01、2020/1/1
【17】
大腸がん検診を受けた(受ける予定)日を選んでください
(2020/04/01~2021/03/31の期間内) 入力例:2020/01/01、2020/1/1
【18】
子宮がん検診を受けた(受ける予定)日を選んでください
(2020/04/01~2021/03/31の期間内) 入力例:2020/01/01、2020/1/1
【19】
健康診査・人間ドックを受けた(受ける予定)日を選んでください
(2020/04/01~2021/03/31の期間内) 入力例:2020/01/01、2020/1/1
【20】
その他の健診・検診1を受けた(受ける予定)日を選んでください
(2020/04/01~2021/03/31の期間内) 入力例:2020/01/01、2020/1/1
【21】
その他の健診・検診2を受けた(受ける予定)日を選んでください
(2020/04/01~2021/03/31の期間内) 入力例:2020/01/01、2020/1/1
【22】
「健診・検診受けますポイント」でのポイント数を記入してください。(半角数字:1回あたり10ポイント)
(整数2桁まで)
ポイント
【23】
各市で開催される対象イベントに参加し、スタンプまたはシールをもらいましょう。もらった画像データを最大2つまで添付し、申請することができます。
(3)健康イベント参加ポイント
【24】
各市で開催される対象イベントに参加し、スタンプまたはシールをもらい、その画像データを添付してください。(jpeg,PDF等添付できるファイルの制限があります。添付できない場合は、他のファイル形式で添付してください。)
【25】
各市で開催される対象イベントに参加し、スタンプまたはシールをもらい、その画像データを添付してください。(jpeg,PDF等、添付できるファイルの制限があります。添付できない場合は、他のファイル形式で添付してください。)
【26】
「健康イベント参加ポイント」でのポイント数を記入してください。(半角数字:1検診あたり10ポイント)
(整数3桁までで、20以下)
ポイント
【27】
取得したポイントを自動集計します。
100ポイント以上で「きっかけづくりコース」
200ポイント以上で「がんばるコース」
に、応募することができます。

合計
ポイント
【28】
応募コースを選んでください。
 きっかけづくりコース 100ポイント以上
 がんばるコース    200ポイント以上


応募コース
【29】
応募コースを選んでください。
 きっかけづくりコース 100ポイント以上

応募コース
【30】
健康づくりのため、普段から気を付けていることを教えてください。(いくつでも)
(8個まで選択可能)
アンケート(その1)
【31】
その他、気を付けていることを記入してください。(自由記載)
(200文字まで)
【32】
「健康ポイントサービス」は、あなたの健康づくりの取組みの意欲向上、きっかけづくりに役立ちましたか。
アンケート(その2)
入力途中の内容を一時的に保存します。
お問い合わせ先
部署名 南砺市健康課 保健係(事業担当市)
電話番号 0763-23-2027
富山県電子申請サービス