環境依存文字について
若者ワクチン接種促進事業応募フォーム
若い世代の方に、新型コロナウイルスワクチンや最近の感染状況について、正しく理解し、2回のワクチンを接種した20~30歳代の市民を対象に、特典がもらえる抽選イベントを実施します。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
印は必須項目です。必ずご記入ください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
【1】
新型コロナウイルスワクチンや最近の感染状況に関する正しい知識と情報を確認し、その内容について理解したので、本事業に応募します。
【2】
(全角200文字まで)
【3】
(全角カナ200文字まで)
【4】
(昭和56年4月1日~平成14年3月31日の期間内)
【5】
(9999文字まで)
【6】
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【7】
【8】
【9】
個別(医療機関)接種の場合は、医療機関名を記載してください。
1回目接種場所
【10】
【11】
個別(医療機関)接種の場合は、医療機関名を記載してください。
2回目接種場所
入力途中の内容を一時的に保存します。
お問い合わせ先
部署名 健康センター
電話番号 0765-24-3999
メールアドレス kenko-center@city.uozu.lg.jp
富山県電子申請サービス