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令和8年度国民健康保険人間ドック利用申込書
令和8年度人間ドックの申込みができます。
【南砺市国民健康保険に加入の40歳以上の方が対象です】
※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、
環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
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以下のエラーがあります。
×
【1】
申請を始める前に
※
希望する指定医療機関に予約はお済ですか。
はい
いいえ
【2】
申請を始める前に (いいえ)の方
希望する指定医療機関に予約電話をした後、
申請をお願いします。
了解しました
【3】
予約 【1】申請を始める前に(はい)の方
※
申請日(本日)から予約日まで2週間以上ありますか。
※申請日はWebで申請をされた日となります。
はい
いいえ
【4】
予約 (いいえ)の方
急ぎの審査が必要です。
このWebからの申請ではなく、
直接窓口(各市民センター)での申請をお願いします。(代理申請可)
了解しました
【5】
申請について
※
下記の事項に同意のうえ、申請してくだい。
1、人間ドックの結果を市が取得すること
2、利用日の属する年度において、特定健康診査を受診していない(受診しない)こと
3、納期が到来している国民健康保険税を完納していること
同意します
【6】
氏名
※
例:南砺 太郎
(40文字まで)
【7】
氏名(フリガナ)
※
記入例:ナント タロウ
(全角カナ40文字まで)
【8】
生年月日
※
生年月日を入力してください。
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 ( 令和9年3月31日現在
?
歳 )
【9】
性別
※
選択してください。
性別
男
女
【10】
郵便番号
※
例:9390292(ハイフンは不要)
(数字7文字まで)
【11】
住所
※
例:井波1234番地
(50文字まで)
南砺市
【12】
連絡先(平日の日中に連絡可能な電話番号)
※
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【13】
受診予約日
※
予約日を入力してください。
受診期間は令和8年4月1日(水)~10月30日(金)です。
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【14】
受診医療機関
※
予約した医療機関を選択してください。
受診医療機関
南砺市民病院
公立南砺中央病院
厚生連高岡健康管理センター
【15】
人間ドック種類
人間ドック種類
一般ドック
脳ドック
【16】
いずれかを選んでください
いずれかを選んでください
日帰り
一泊二日
【17】
注意事項
※
・利用日において
資格を喪失している場合(利用後に遡って資格を喪失した場合を含む)は、検診費用が全額自己負担となります。
保険の切り替わりがある方はご注意ください。
・同一年度内に市が実施する「特定健康診査」を受診された
場合は、特定健康診査相当の検査費用額を自己負担していただきます。また、
人間ドック検診項目に、
同一年度内に市が実施する
各種がん検診(胸部レントゲン・肺CT、胃・子宮・乳・大腸・肝炎・前立腺)との重複がある場合は、市が実施する各種検診(がん検診)を受診する必要はありません。
確認しました
一時保存
確 認
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お問い合わせ先
部署名
南砺市健康課 健康増進係
電話番号
0763-23-2027
富山県電子申請サービス