令和８年度妊婦インフルエンザ予防接種費助成券の発行申請
妊婦インフルエンザ予防接種費助成券の発行申請フォームです。
妊婦用助成券の発行を希望される方は、申請をお願いいたします。
◇対象者：妊娠中で妊娠届出済みの方
　※妊娠届出前の方は、妊娠届出時に申請してください。
◇助成回数・金額：１人につき１回まで、上限3,000円/回
◇接種期間：令和８年10月１日（木）～令和９年１月31日（日）
◇職場で助成がある場合、高岡市の助成券は使用できません。
※印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、 環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
  • 丸囲みの数字（①,②）
  • ローマ数字（Ⅰ,ⅰ）
  • 単位等（㎝,㎏,㌢,㌔）
  • 旧漢字（髙,﨑）
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
【1】※
助成券を希望する妊婦の方のお名前をご記入ください。
(全角30文字まで)
【2】※
お名前のフリガナをご記入ください。
(全角カナ30文字まで)
【3】※
生年月日をご記入ください。
【4】※
出産予定日をご記入ください。
【5】※
住民票のある住所（高岡市の住所）をご記入ください。
(9999文字まで)
〒
【6】※
日中つながりやすい電話番号をご記入ください。
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【7】※
高岡市内の医療機関で接種する予定ですか。
接種予定の医療機関
【8】※
希望する受け取り方法を選択してください。

助成券の受け取り方法
▲ページ上部へ
お問い合わせ先
部署名 高岡市健康増進課
電話番号 0766-20-1349
メールアドレス kenko@city.takaoka.lg.jp
富山県電子申請サービス