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【南砺市】市外医療機関・施設向け委託契約 申込フォーム(高齢者の肺炎球菌感染症・帯状疱疹)
南砺市に住所があり、市外の医療機関や施設に入院・入所されている方が予防接種を希望した場合、事前に南砺市との委託契約締結が必要です。
フォーム送信後、南砺市から契約書を送付いたします。
※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、
環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
以下のエラーがあります。
×
委託契約
【1】
契約を希望する予防接種の種類
※
契約を希望する予防接種の種類
高齢者の肺炎球菌感染症のみ
帯状疱疹のみ
高齢者の肺炎球菌感染症と帯状疱疹の両方
契約者情報
【2】
医療機関名(施設名)
※
(200文字まで)
【3】
代表者名
※
(200文字まで)
【4】
契約者欄
※
契約書内の受託者欄に記載する文言を入力してください。内容がそのまま印字されます。
例: 富山県南砺市荒木1550
南砺市長 田中 幹夫
(全角200文字まで)
【5】
郵便番号
※
(数字7文字まで)
〒
【6】
住所
※
(200文字まで)
【7】
担当者名
※
(200文字まで)
【8】
電話番号(ハイフンなし)
※
(数字11文字まで)
【9】
FAX番号(ハイフンなし)
※
(数字10文字まで)
【10】
メールアドレス
【11】
口座番号
※
委託料の振込を希望する口座情報※を入力してください。
※口座名義は漢字表記も併せて入力してください。
いただいた口座情報を南砺市で登録させていただきます。
金融機関情報
ゆうちょ銀行以外の金融機関
ゆうちょ銀行
銀行名
支店名
口座種別
普通
当座
口座番号
口座名義(カタカナ入力)
【12】
接種開始日
※
(令和8年4月1日~令和9年3月31日の期間内)
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
一時保存
確 認
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お問い合わせ先
部署名
南砺市福光保健センター
電話番号
0763-52-1767
メールアドレス
fukumitsu-phc@city.nanto.lg.jp
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