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井波地域デマンド型交通運行事業 会員登録
井波地域デマンド型交通運行事業の会員登録受付フォームです。
お名前、生年月日、ご住所、電話番号等を入力のうえ、申請ください。
※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、
環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
以下のエラーがあります。
×
【1】
申請者氏名
※
乗車される方のお名前を記入ください。
(200文字まで)
【2】
ふりがな
性
(200文字まで)
名
(200文字まで)
【3】
生年月日
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 ( 現在
?
歳 )
【4】
申請者住所
※
お住いの住所を記入ください。
(9999文字まで)
【5】
お住いの地域
お住いの地域
井波
南山見
山野
井波高瀬
【6】
連絡先(ご自宅)
ご自宅の電話番号を入力ください。(ご自宅の電話番号が無い場合は次の項目の携帯電話番号を入力ください。)
入力例:0123456789、012-345-6789
【7】
連絡先(携帯電話)
携帯電話の電話番号を入力ください。
入力例:0123456789、012-345-6789
【8】
メールアドレス(任意)
メールアドレスをお持ちの場合は入力ください。
【9】
対象者確認
※
本事業の対象者であるかの確認です。下記いずれかを選択ください。
対象者確認
60歳以上かつ免許返納者である
75歳以上である
一時保存
確 認
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お問い合わせ先
部署名
政策推進課交通政策係
電話番号
0763-23-2052
メールアドレス
seisakusuishinka@city.nanto.lg.jp
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