HARPフォーム受付

【産婦用】産後ケア事業の利用申請

【産婦用】（※妊娠中の方は別のフォームから申請してください）
必要事項を入力して送信してください。
なお、申請された内容については、利用される産科医療機関または富山市産後ケア応援室と情報共有を行う場合があります。

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※印は必須項目です。必ずご記入ください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。

【出産後の方用】産後ケア事業利用申請

【1】確認欄※

・母子ともに富山市に住民登録があります
・産後１年未満の母子です
・母子ともに医療行為はありません（入院加療・医療的介入の必要のある方は利用できません。ただし母自身で服薬管理ができる場合は利用可能です）

全てに該当する

【2】母　氏名※

(30文字まで)

【3】母　生年月日※

年月日

【4】郵便番号※

ハイフンをいれて半角で入力してください
（例）930-8510
(8文字)

【5】住所※

(50文字まで)

富山市

【6】母　連絡先（電話番号）※

必ず、平日の日中連絡のとれる番号を入力してください。
※ハイフンをいれて半角で入力してください
（例）090-9999-9999
(8文字以上13文字まで)

【7】該当する方はチェックをお願いします

双子など多胎児の出産

【8】利用する児の氏名※

(200文字まで)

【9】利用する児（二人目）の氏名（※双子の方）

(200文字まで)

【10】利用する児（三人目）の氏名（※三つ子の方）

(200文字まで)

【11】利用する児の生年月日

年月日

【12】緊急連絡先（母との関係・氏名・電話番号）※

※母以外の方を入力してください。
（例）夫　〇〇　〇〇　090-0000-0000

(10文字以上50文字まで)

【13】連絡先メールアドレス※

入力された宛先に、受付完了メールを送信いたします。※迷惑メール防止設定等を行っている場合は、「～@city.toyama.lg.jp」または「～@pref.toyama.lg.jp」からのメールが受信できるよう設定してください。

確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。

【14】世帯の状況

※母・利用児以外をご記入ください
（例）夫　〇〇　〇〇　H6.7.7
　　第1子　〇〇　〇〇　H2.2.2

(200文字まで)

【15】申請理由※

※複数回答可
(7個まで選択可能)

家事・育児を手伝ってもらえる支援者がいない
乳房の状態を相談したい
体調不良や不安がある
授乳や赤ちゃんの体重の相談をしたい
育児手技の相談をしたい
休息
その他

【16】「その他」の内容を記載

(50文字まで)

【17】きょうだい利用※

※産科医療機関によってきょうだいの利用の受け入れ状況が異なります。予約時にご確認ください。
※富山市産後ケア応援室はきょうだいの利用はできません。
(1個まで選択可能)

希望あり
希望なし
未定

【18】世帯の区分

(3個まで選択可能)

住民税非課税世帯
ひとり親世帯
生活保護受給世帯

※住民税非課税世帯、ひとり親世帯、生活保護受給世帯における利用料の減免について
・利用料支払い後の減免はできません
・市において減免対象世帯であることが確認できない方はについては、証明書（非課税証明書、生活保護受給証明書等）をご提出いただく場合があります。その際は改めて担当課からご連絡いたします。

◎お子さんの状況について

【19】出生体重※

(4文字まで)

【20】【９】に入力された児の出生体重※

(4文字まで)

【21】【10】に入力された児の出生体重

(200文字まで)

【22】直近体重

※直近で測定した体重を記載（例）〇〇〇〇ｇ（計測日R6.6.30)

(30文字まで)

【23】【９】に入力された児の直近体重

※直近で測定した体重を記載（例）〇〇〇〇ｇ（計測日R6.6.30)

(30文字まで)

【24】【１０】に入力された児の直近体重

※直近で測定した体重を記載（例）〇〇〇〇ｇ（計測日R6.6.30)

(30文字まで)

【25】出生時の異常の有無※

「有」の場合、コメント欄に内容を記載

【26】既往歴・治療中の病気の有無※

「有」の場合、コメント欄に内容を記載

【27】アレルギーの有無※

「有」の場合、コメント欄に内容を記載

不明
無
有

【28】分娩医療機関※

(15文字まで)

【29】かかりつけ医

(15文字まで)

【30】現在の栄養※

（例）・母乳７回/日　　　・ミルク5回/日、離乳食１回/日

(50文字まで)

◎母の状況について

【31】妊娠中の既往※

(6個まで選択可能)

【32】「その他」の内容を記載

(50文字まで)

【33】分娩時の様子※

経腟分娩
帝王切開
その他

【34】既往歴・治療中の病気の有無※

「有」の場合は、コメント欄に内容を記載

【35】アレルギーの有無※

「有」の場合は、コメント欄に内容を記載

【36】薬内服の有無※

「有」の場合は、コメント欄に薬の種類を記載　
　例）頭痛薬、貧血の薬　等

【37】出産後、家事や育児などの周囲の援助は十分ですか※

「いいえ」の場合は、どのような部分で足りないと感じるかコメント欄に記載　

はい
いいえ

【38】体調に不安はありますか※

「はい」の場合は、コメント欄に内容を記載

いいえ
はい

【39】過去や現在にこころの問題で心療内科や精神科クリニック等に相談したことがありますか※

(1個まで選択可能)

いいえ
現在相談・受診している
過去に相談・受診したことがある

【40】上記で「現在相談・受診している」「過去に相談・受診したことがある」と回答した方は差し支えなければ相談内容をご記入ください※

（例）
・不眠が続き、〇〇クリニック受診。月1回通院中。
・〇歳頃に仕事のストレスでうつ状態に。〇年〇月に受診したのが最後。
(50文字まで)

【41】育児について不安や困っていることはありますか※

「有」の場合、コメント欄に内容を記載

【42】その他

気になることがあればご記入ください
(50文字まで)

【43】同意欄※

（１）利用日時点で、母子ともに富山市に住所を有すること
（２）利用にあたり、富山市が医療機関等に対して必要な個人情報（この申請書を含む）を提供すること、及び医療機関等が富山市に対して必要な個人情報を提供すること
（３）自己負担金については利用した医療機関等に支払うこと
（４）申込済の利用日をやむを得ず変更又はキャンセルする場合は、速やかに医療機関等に連絡すること。医療機関等によってキャンセル料が発生すること。
（５）利用当日に感染症の疑いがある場合や医療行為の必要な母および乳児は利用できないこと
（６）利用料に係る世帯区分を確認するために、審査に必要な範囲で世帯全員の住民基本台帳及び課税台帳等関係公簿を閲覧すること
（７）申請内容に虚偽があった場合は、当該事業を利用することはできません

上記（１）～（７）について、同意します

入力は以上になります。ご回答ありがとうございます。
入力していただいた内容について、不明な点等あれば担当課からお電話にて確認させていただくことがあります。

部署名	富山市役所こども健康課
電話番号	076-443-2248