帯状疱疹予防接種費用助成券発行申請書
　帯状疱疹予防接種費用助成券発行の申請ができます。
　・砺波市に住民票のある５０歳以上６５歳未満の方が対象です
　　（定期接種に該当する方は対象外）
　・接種するワクチンを決めてから申請してください。
　・組換えワクチンで1回目を任意で接種済みの方は、残り1回分のみの助成となります。
　・申請をいただいた方には、内容を審査後、申請された住所へ助成券を郵送します。
　　申請の混雑状況によっては、到着までに２週間程度かかる場合がありますのでご了承ください。
　・お急ぎの場合は、砺波市健康センター（市立砺波総合病院　北棟２階）へ直接申請してください。
※印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、 環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
  • 丸囲みの数字（①,②）
  • ローマ数字（Ⅰ,ⅰ）
  • 単位等（㎝,㎏,㌢,㌔）
  • 旧漢字（髙,﨑）
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
【1】※
下記事項を確認し、全てに該当した場合チェックしてください
・砺波市に住民票がある
・年齢が５０歳以上６５歳未満である
・定期接種の対象ではない
　（定期接種の対象者は年度末６５歳になる方です。対象者には予診票を郵送済です）
・これまでに砺波市帯状疱疹予防接種費用の助成を受けていない

申請条件
【2】※
申請者の氏名を入力してください。
(30文字まで)
【3】※
申請者の住所を入力してください
（郵便番号は半角数字のみ）

(50文字まで)
〒
【4】※
被接種者との続柄を選択してください。
ご本人以外の場合は、本人との続柄を入力してください。（例：妻、子　など）
ご本人以外の場合は、次の質問項目の被接種者の氏名、住所についても入力してください。

被接種者との続柄
【5】※
氏名を入力してください
(30文字まで)
【6】※
住民票の住所を入力してください
（郵便番号は半角数字のみ）

(50文字まで)
〒
【7】※
生年月日を入力してください
【8】※
日中連絡の取れる電話番号を入力してください。申請内容についてお問い合わせする場合があります。
（半角数字のみ）

(13文字まで)
【9】※
助成を受けたいワクチンの種類
【10】※
これまでの帯状疱疹予防接種の接種歴
【11】※
これまでに帯状疱疹予防接種を受けたことのある方は、ワクチンの種別を選んでください。
これまでに接種したことのあるワクチンの種類
【12】
これまでに帯状疱疹予防接種を受けたことのある方は、接種日を入力してください。
 入力例:2025/01/01、2025/1/1
 入力例:2025/01/01、2025/1/1
【13】※
下記事項を確認し、ご了承いただいたら、チェックしてください。
・申請条件を全て満たしています
・助成制度の利用はどちらかのワクチンで一人１度限りであることについて了承し、この事業による助成金を重複して受けたとき、又は不正に受けたときは、当該助成金を返金します

最終確認事項
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名 砺波市健康センター
電話番号 ０７６３－３２－７０６２
メールアドレス kenko@city.tonami.lg.jp
富山県電子申請サービス