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受診券を使用しない方へ（アンケート）

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○富山市からのお知らせ「健康診査・がん検診など」（黄色の封筒）が届いている方のうち、７ページの受診券の中で使用しない項目がある方は、次のアンケートにお答えください。

※すべての受診券を使用される場合は、回答する必要はありません。

【1】胃がん検診※

胃がん検診の受診券の使用について、あてはまるものを選択してください。
(2個まで選択可能)

今年度、胃がん検診の受診券を使用する。⇒【６】へ
今年度、胃がん検診の受診券を使用しない。⇒使用しない理由を教えてください。【２】へ
来年度以降、胃がん検診の受診券の送付を希望しない。⇒希望しない理由を教えてください。【４】へ

【2】受診券を使用しない理由（胃がん）※

【１】で「受診券を使用しない」と回答された方のみ、その理由を選択してください。
　「７．その他」を選択された場合は、その理由も入力してください。⇒【３】へ

【3】7.その他の内容※

「７．その他」を選択された方のみ、その内容を入力してください。

(100文字まで)

【4】受診券を希望しない理由（胃がん）※

【１】で「受診券を希望しない」と回答された方のみ、その理由を選択してください。
　「７．その他」を選択された場合は、その理由も入力してください。⇒【５】へ

【5】7.その他の内容※

「７．その他」を選択された方のみ、その内容を入力してください。

(100文字まで)

【6】肺がん検診※

肺がん検診の受診券の使用について、あてはまるものを選択してください。
(2個まで選択可能)

今年度、肺がん検診の受診券を使用する。⇒【11】へ
今年度、肺がん検診の受診券を使用しない。⇒使用しない理由を教えてください。【7】へ
来年度以降、肺がん検診の受診券の送付を希望しない。⇒希望しない理由を教えてください。【9】へ

【7】受診券を使用しない理由（肺がん）※

【６】で「受診券を使用しない」と回答された方のみ、その理由を選択してください。
　「７．その他」を選択された場合は、その理由も入力してください。⇒【8】へ

【8】7.その他の内容※

「７．その他」を選択された方のみ、その内容を入力してください。

(100文字まで)

【9】受診券を希望しない理由（肺がん）※

【６】で「受診券を希望しない」と回答された方のみ、その理由を選択してください。
　「７．その他」を選択された場合は、その理由も入力してください。⇒【10】へ

【10】7.その他の内容※

「７．その他」を選択された方のみ、その内容を入力してください。

(100文字まで)

【11】大腸がん検診※

大腸がん検診の受診券の使用について、あてはまるものを選択してください。
(2個まで選択可能)

今年度、大腸がん検診の受診券を使用する。⇒【16】へ
今年度、大腸がん検診の受診券を使用しない。⇒使用しない理由を教えてください。【12】へ
来年度以降、大腸がん検診の受診券の送付を希望しない。⇒希望しない理由を教えてください。【14】へ

【12】受診券を使用しない理由（大腸がん）※

【11】で「受診券を使用しない」と回答された方のみ、その理由を選択してください。
　「７．その他」を選択された場合は、その理由も入力してください。⇒【13】

【13】7.その他の内容※

「７．その他」を選択された方のみ、その内容を入力してください。

(100文字まで)

【14】受診券を希望しない理由（大腸がん）※

【11】で「受診券を希望しない」と回答された方のみ、その理由を選択してください。
　「７．その他」を選択された場合は、その理由も入力してください。⇒【15】へ

【15】7.その他の内容※

「７．その他」を選択された方のみ、その内容を入力してください。

(100文字まで)

【16】子宮がん検診（女性のみ）

子宮がん検診の受診券の使用について、あてはまるものを選択してください。
※子宮がん検診は、２年に１回ご案内しています。

(2個まで選択可能)

今年度、子宮がん検診の受診券を使用する。⇒【21】へ
今年度、子宮がん検診の受診券を使用しない。⇒使用しない理由を教えてください。【17】へ
来年度以降、子宮がん検診の受診券の送付を希望しない。⇒希望しない理由を教えてください。【19】へ

【17】受診券を使用しない理由（子宮がん）※

【16】で「受診券を使用しない」と回答された方のみ、その理由を選択してください。
　「７．その他」を選択された場合は、その理由も入力してください。⇒【18】へ

【18】7.その他の内容※

「７．その他」を選択された方のみ、その内容を入力してください。

(100文字まで)

【19】受診券を希望しない理由（子宮がん）※

【16】で「受診券を希望しない」と回答された方のみ、その理由を選択してください。
　「７．その他」を選択された場合は、その理由も入力してください。⇒【20】へ

【20】7.その他の内容※

「７．その他」を選択された方のみ、その内容を入力してください。

(100文字まで)

【21】乳がん検診（女性のみ）

乳がん検診の受診券の使用について、あてはまるものを選択してください。
※乳がん検診は、２年に１回ご案内しています。

(2個まで選択可能)

今年度、乳がん検診の受診券を使用する。⇒【26】へ
今年度、乳がん検診の受診券を使用しない。⇒使用しない理由を教えてください。【22】へ
来年度以降、乳がん検診の受診券の送付を希望しない。⇒希望しない理由を教えてください。【24】へ

【22】受診券を使用しない理由（乳がん）※

【21】で「受診券を使用しない」と回答された方のみ、その理由を選択してください。
　「７．その他」を選択された場合は、その理由も入力してください。⇒【23】へ

【23】7.その他の内容※

「７．その他」を選択された方のみ、その内容を入力してください。

(100文字まで)

【24】受診券を希望しない理由（乳がん）※

【21】で「受診券を希望しない」と回答された方のみ、その理由を選択してください。
　「７．その他」を選択された場合は、その理由も入力してください。⇒【25】へ

【25】7.その他の内容※

「７．その他」を選択された方のみ、その内容を入力してください。

(100文字まで)

【26】氏名※

氏名を入力してください。
(30文字まで)

【27】住所※

住所を入力してください。

(50文字まで)

【28】整理番号※

受診券（７ページ）の整理番号（９桁）を入力してください。（半角数字）
(数字9文字)

【29】電話番号※

日中連絡のとれる電話番号を入力してください。
（ハイフンなし　半角数字のみ）

(数字11文字まで)

【30】メールアドレス※

確認のためメールアドレスを入力してください。
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