環境依存文字について
【妊婦用】産後ケア事業の利用事前申請
【妊婦用】注）出産後の方は別のフォームから申請してください
必要事項を入力して送信してください。
なお、申請された内容については、利用される産科医療機関または富山市産後ケア応援室と情報共有を行う場合があります。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
※印は必須項目です。必ずご記入ください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
【妊娠中の方用】産後ケア事業利用事前申請
【1】※
・富山市に住民登録がある
・妊娠２８週以降の妊婦
・出産後すぐの利用を希望している

確認欄
【2】※
(30文字まで)
【3】※
【4】※
ハイフンをいれて半角で入力してください
（例）930-8510
(8文字)
【5】※
(50文字まで)
富山市
【6】※
必ず、平日の日中連絡のとれる番号を入力してください。
※ハイフンをいれて半角で入力してください
（例）090-9999-9999
(8文字以上13文字まで)
【7】※
※利用者以外の方を入力してください。
（例）夫　〇〇　〇〇　090-0000-0000

(10文字以上50文字まで)
【8】※
入力された宛先に、受付完了メールを送信いたします。※迷惑メール防止設定等を行っている場合は、「～@city.toyama.lg.jp」または「～@pref.toyama.lg.jp」からのメールが受信できるよう設定してください。

確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。
@
【9】
※利用者以外をご記入ください
（例）夫　〇〇　〇〇　H6.7.7
　　第1子　〇〇　〇〇　H2.2.2

(200文字まで)
【10】※
※産科医療機関によってきょうだいの利用の受け入れ状況が異なります。予約時にご確認ください。
※富山市産後ケア応援室はきょうだいの利用はできません。
(1個まで選択可能)
きょうだい利用
【11】
(3個まで選択可能)
世帯の区分
※住民税非課税世帯、ひとり親世帯、生活保護受給世帯における利用料の減免について
・利用料支払い後の減免はできません
・市において減免対象世帯であることが確認できない方はについては、証明書（非課税証明書、生活保護受給証明書等）をご提出いただく場合があります。その際は改めて担当課からご連絡いたします。
【12】※
(30文字まで)
【13】※
【14】※
※「有」の場合、コメント欄に内容を記載
既往歴・治療中の病気の有無
【15】※
※「有」の場合、コメント欄に薬の種類を記載　
　例）頭痛薬、貧血の薬　等

薬内服の有無
【16】※
※「有」の場合、コメント欄に内容を記載
アレルギーの有無
【17】※
(1個まで選択可能)
過去や現在にこころの問題で心療内科や精神科クリニック等に相談したことがありますか
【18】※
（例）
・不眠が続き、〇〇クリニック受診。月1回通院中。
・〇歳頃に仕事のストレスでうつ状態に。〇年〇月に受診したのが最後。
(50文字まで)
【19】※
※「有」の場合、コメント欄に内容を記載
体調面・育児で心配なことはありますか
【20】
気になることがあればご記入ください
(50文字まで)
【21】※
（１）利用日時点で、母子ともに富山市に住所を有すること
（２）利用にあたり、富山市が医療機関等に対して必要な個人情報（この申請書を含む）を提供すること、及び医療機関等が富山市に対して必要な個人情報を提供すること
（３）自己負担金については利用した医療機関等に支払うこと
（４）申込済の利用日をやむを得ず変更又はキャンセルする場合は、速やかに医療機関等に連絡すること。医療機関等によってキャンセル料が発生する場合があること
（５）利用当日に感染症の疑いがある場合や医療行為の必要な母および乳児は利用できないこと
（６）利用料に係る世帯区分を確認するために、審査に必要な範囲で世帯全員の住民基本台帳及び課税台帳等関係公簿を閲覧すること
（７）申請内容に虚偽があった場合は、当該事業を利用することはできません

同意欄
入力は以上となります。
入力いただいた項目について不明な点等ありましたら、担当課からお電話させていただくことがあります。
なお、ご出産後に再度申請をお願いします。その際に、今回入力いただいた項目について再度入力が必要になることもありますので、ご了承ください。
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名 富山市役所こども健康課
電話番号 076-443-2248
富山県電子申請サービス