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【新規】避難行動要支援者申出カード(個別避難計画)
高岡市では、災害時に自ら安全な場所に避難することが難しく、その避難の確保に当たり周囲の支援が必要になる方を対象とした「避難行動要支援者名簿」を整備しています。
個人情報の利用について同意を得られた方の名簿情報は、地域の支援関係者等に共有し、災害発生時の避難誘導や安否確認など避難支援に役立てるほか、地域において日頃の声かけや見守り活動などにも活用しています。
また、「避難行動要支援者名簿」のうち、支援者や避難先を含めた各記載項目について網羅したものは、その方本人の「個別避難計画」として扱われます。
事前に具体的な避難計画を作成しておくことで、発災時における避難の実効性を高める効果が期待されることから、能登半島地震をはじめ、近年頻発する災害に備え、人的被害を最小限に抑えることができるよう、本市でも個別避難計画作成の取り組みに力を入れています。
新規で名簿に登載を行う必要のある方、登載内容を変更する必要のある方、施設入所や死亡により名簿から削除する必要のある方について、「避難行動要支援者申出カード(個別避難計画)」の提出をお願いします。
※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、
環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
以下のエラーがあります。
×
カード記入者
【1】
役職名
※
本人(名簿登載者)または家族
民生委員・児童委員
自治会長
その他
【2】
「その他」の場合には、役職名の具体的な内容について、記入してください。
※
(20文字まで)
【3】
氏名
※
記入者の氏名を記載してください。(※姓と名の間に全角スペースを入力してください。【例】高岡 太郎)
(全角20文字まで)
【4】
住所
※
※郵便番号は、数字のみ入力してください。“-”の入力は必要ありません。【例】9338601
(200文字まで)
〒
【5】
連絡先電話番号
※
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【6】
メールアドレス
入力されたメールアドレス宛てに受付完了メールを送信します。
確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。
@
1.名簿登録者(本人)
【7】
所属自治会
※
所属自治会
加入あり
加入なし
【8】
地区
※
平米
定塚
下関
博労
横田
西条
川原
成美
二上
守山
能町
野村
二塚
佐野
木津
福田
小勢
立野
東五位
石堤
国吉
牧野
伏木
古府
太田
戸出
醍醐
北般若
是戸
中田
福岡
山王
大滝
西五位
五位山
赤丸
【9】
自治会
※
(全角20文字まで)
【10】
氏名
対象者本人の氏名を記載してください。(※姓と名の間に全角スペースを入力してください。)
氏名
※
(全角20文字まで)
フリガナ
※
(全角カナ20文字まで)
【11】
性別
※
対象者本人の性別について、該当する項目にチェックを入れてください。
性別
男
女
その他
【12】
生年月日
※
対象者本人の生年月日を記載してください。
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【13】
住所
※
対象者本人の住所を記載してください。(※郵便番号は、数字のみ入力してください。“-”の入力は必要ありません。【例】9338601)
(200文字まで)
〒
【14】
電話番号
対象者本人の自宅もしくは携帯番号を記載してください。対象者本人への連絡が困難な場合には、ご家族等の番号を記載いただいても構いません。
電話番号1
※
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
電話番号2
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【15】
世帯主
※
※姓と名の間に全角スペースを入力してください。【例】高岡 太郎
(全角20文字まで)
【16】
担当の居宅介護支援事業所又は相談事業所等
対象者本人を担当している事業所の情報を記載してください。
(200文字まで)
【17】
担当の民生委員(地区)
対象者本人を担当している民生委員の地区を入力してください。
平米
定塚
下関
博労
横田
西条
川原
成美
万葉
能町
牧野
野村
二塚
南条
木津
千鳥丘
東五位
石堤
国吉
伏木
太田
戸出
中田
福岡
【18】
担当の民生委員(氏名)
対象者本人を担当している民生委員の氏名を記載してください。氏名の姓と名の間に全角スペースを入力してください。
(200文字まで)
2.緊急時の連絡先
【19】
氏名(1人目)
緊急連絡先となる方の氏名を記載してください。(※姓と名の間に全角スペースを入力してください。)
氏名
※
(全角20文字まで)
フリガナ
※
(全角カナ20文字まで)
【20】
登録者との続柄(1人目)
※
緊急連絡先となる方の対象者との関係・続柄を記載してください。(例)父母、兄弟姉妹、夫妻、子
(20文字まで)
【21】
住所(1人目)
※
緊急連絡先となる方の住所を記載してください。(※郵便番号は、数字のみ入力ください。“-”の入力は必要ありません。【例】9338601)
(200文字まで)
〒
【22】
電話番号(1人目)
緊急連絡先となる方の自宅もしくは携帯番号を記載してください。
電話番号1
※
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
電話番号2
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【23】
支援者
支援者を兼ねる場合はチェックしてください。
※支援者 ・・・ 対象者本人の避難を支援いただく方のことです。
(1個まで選択可能)
支援者
支援者を兼ねる
【24】
氏名(2人目)
緊急連絡先となる方の氏名を記載してください。(※姓と名の間に全角スペースを入力してください。)
氏名
(全角20文字まで)
フリガナ
(全角カナ20文字まで)
【25】
登録者との続柄(2人目)
緊急連絡先となる方の対象者との関係・続柄を記載してください。(例)父母、兄弟姉妹、夫妻、子
(20文字まで)
【26】
住所(2人目)
緊急連絡先となる方の住所を記載してください。(※郵便番号は、数字のみ入力してください。“-”の入力は必要ありません。【例】9338601)
(200文字まで)
〒
【27】
電話番号(2人目)
緊急連絡先となる方の自宅もしくは携帯番号を記載してください。
電話番号1
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
電話番号2
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【28】
支援者
支援者を兼ねる場合はチェックしてください。
※支援者 ・・・ 対象者本人の避難を支援いただく方のことです。
(1個まで選択可能)
支援者
支援者を兼ねる
3.援護理由 ※該当する項目にチェックをしてくだださい。
【29】
援護理由
※
当てはまるもの全てにチェックしてください。
(10個まで選択可能)
援護理由
一人暮らし高齢者
高齢者のみの世帯
日中に若い人がいない
日本語の理解が不十分
避難の判断に不安がある
寝たきり状態
歩行が不安
難聴(聴力)
弱視(視力)
その他
【30】
援護理由が「その他」の場合には、援護理由の具体的な内容について、記入してください。
(200文字まで)
4.支援者 ※ご本人(支援者)の了解を得た上で、記入してください。
〇支援者とは、対象者本人の避難を支援いただく方のことです。
〇
ご家族による支援が可能な場合には、ご家族の情報を記載していただいて構いません。
〇支援者は、個人に限られるものではなく、自主防災組織等の団体単位での支援を行う場合も考えられることから、
団体の名称を記載いただいても構いません
。
〇避難支援の検討にあたっては、家族での対応が可能な場合には家族による対応を基本にしつつ、家族での対応が難しい場合には、以下のような選択肢を検討するようにしてください。
・親族、知人による支援
・近隣住民による支援
・自主防災組織等の団体による支援
・福祉事業者による支援 など
〇支援の内容には、避難先までの移動支援などの直接的・全面的な支援のみならず、避難の呼びかけや安否確認の連絡、避難先での受入対応などの間接的・部分的な支援も含みます。
〇はじめから全ての支援を行うことが難しい場合には、まずは協力可能な程度の支援からお願いするなど、段階的に取り組んでいただくようお願いします。
【31】
氏名(1人目)
避難支援者の候補となる方の氏名を記載してください。(※姓と名の間に全角スペースを入力してください。)団体の場合は団体名を記入してください。
氏名
※
(全角20文字まで)
フリガナ
※
(全角カナ20文字まで)
【32】
住所(1人目)
※
避難支援者の候補となる方の住所を記載してください。団体の場合は団体の代表者や班長等の担当者、規約上の所在地などを記載してください。(※郵便番号は、数字のみ入力してください。“-”の入力は必要ありません。【例】9338601)
(200文字まで)
〒
【33】
電話番号(1人目)
避難支援者の候補となる方の自宅もしくは携帯番号を記載してください。団体の場合は団体の代表者や班長等の担当者、規約上の連絡先を記載してください。
電話番号1
※
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
電話番号2
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【34】
氏名(2人目)
避難支援者の候補となる方の氏名を記載してください。(※姓と名の間に全角スペースを入力してください。)団体の場合は団体名を記入してください。
氏名
(全角20文字まで)
フリガナ
(全角カナ20文字まで)
【35】
住所(2人目)
避難支援者の候補となる方の住所を記載してください。団体の場合は団体の代表者や班長等の担当者、規約上の所在地などを記載してください。(※郵便番号は、数字のみ入力してください。“-”の入力は必要ありません。【例】9338601)
(200文字まで)
〒
【36】
電話番号(2人目)
避難支援者の候補となる方の自宅もしくは携帯番号を記載してください。
電話番号1
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
電話番号2
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【37】
氏名(3人目)
避難支援者の候補となる方の氏名を記載してください。(※姓と名の間に全角スペースを入力してください。)団体の場合は団体名を記入してください。
氏名
(全角20文字まで)
フリガナ
(全角カナ20文字まで)
【38】
住所(3人目)
避難支援者の候補となる方の住所を記載してください。団体の場合は団体の代表者や班長等の担当者、規約上の所在地などを記載してください。(※郵便番号は、数字のみ入力してください。“-”の入力は必要ありません。【例】9338601)
(200文字まで)
〒
【39】
電話番号(3人目)
避難支援者の候補となる方の自宅もしくは携帯番号を記載してください。
電話番号1
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
電話番号2
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
5.避難について
〇ここでいう避難先(避難場所)とは、災害時に避難すべき場所のことです。※避難場所は、厳密には災害が発生または切迫した場面において緊急的に身の安全を確保するために避難する場所である「一次避難場所(緊急避難場所)」と災害により自宅での生活が困難になった場合に一定期間避難生活をする場所である「避難場所」の二つに分けられますが、ここでは主に「一次避難場所(緊急避難場所)」として避難すべき場所を念頭に記載するようにしてください。
〇避難とは「難を避ける」ことであり、安全が確保されるのであれば、自宅にとどまることも可能です。また、避難先は、小中学校、公民館といった公的な避難所のみに限られるものではありません。
〇避難先の検討にあたっては、まずはハザードマップ等で自宅周辺の災害の危険性(災害リスク)を確認してください。その結果、自宅にとどまる、いわゆる「在宅避難」が可能な場合は、在宅避難を避難先の候補とし、在宅避難が難しい場合は、以下のような候補を検討します。
・親族、知人宅
・ホテル、旅館等の宿泊施設
・ショートステイ等の医療福祉サービス
・一般避難所
・福祉避難所 など
〇災害時には、状況によって施設の被災や道路の寸断等で避難が行えない場合も考えられます。あくまで計画書に記載されているのは、避難場所の候補であり、必ず避難できるとは限りません。普段から複数の避難場所の候補を考えていただくと効果的です。
〇災害の種類によって避難場所が異なる(例えば津波と大雨では避難場所が異なるなど)場合が想定されますが、この欄の避難場所については、主たる避難場所を記載してください。
【40】
避難の予定経路
【一次避難場所】
災害が発生または切迫した場面において、緊急時に身の安全を確保するために避難する場所のこと。
【避難場所】
災害により自宅での生活が困難になった場合に一定期間避難生活をする場所のこと。
一次避難場所(緊急避難場所)
(20文字まで)
避難場所
※
(20文字まで)
【41】
避難方法
(4個まで選択可能)
避難方法
徒歩
車いす
タンカ
その他
【42】
「その他」の場合には、避難方法の具体的な内容について、記入してください。
※
(200文字まで)
【43】
特記事項
※要介護状態区分、障害者手帳の等級、かかり付けの病院、処方箋など、その他避難時に配慮してほしいことがあれば記入してください。(例)障害者手帳〇級、要介護〇、〇〇病の持病あり、処方箋:〇〇、下半身が不自由なため自力で歩けない
(200文字まで)
6.個人情報の提供に関する同意欄
【44】
個人情報の提供に関する同意欄
※
避難行動要支援者は、この申出カードの提出により避難行動要支援者名簿への登録を行う事で、災害発生時における避難行動支援を受けられる可能性が高まりますが、避難行動の支援が必ずなされることを保証するものではなく、また、避難支援者が法的な責任や義務を負うものではありません。このことを理解した上で、避難行動要支援者の避難支援、安否確認、その他生命及び身体を災害から保護するため、また、平常時からの見守り活動等に活用するため、高岡市地域防災計画に定める避難支援等関係者及び高岡市の関係各課に対して、ここに記入した情報を平常時から提供する事及び避難支援に活用することに
個人情報の提供に関する同意欄
同意します。平常時から、高岡市地域防災計画に定める避難支援等関係者(自治会、自主防災組織、民生委員・児童委員、地域包括支援センター等)に情報が提供されます。
同意しません。災害発生時または発生のおそれがあるときには、法令に基づき避難支援等関係者に情報が提供されます。
【45】
計画作成の同意確認
※
カード記入者がご本人(名簿登載者)または家族以外の場合、
ご本人(名簿登載者)または家族に対して、ここに記入した内容について説明し、計画作成の意向について確認した上で
、提出してください。
計画作成の同意確認
ご本人(名簿登載者)または家族に対して、計画作成の意向について確認しました。
ご本人(名簿登載者)または家族に対して、計画作成の意向について確認していません。
一時保存
確 認
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電話番号
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