(100文字まで)

(100文字まで)

(100文字まで)

(100文字まで)

(数字4文字まで)

(数字10文字まで)

※簡潔にご記入ください。
(150文字まで)

(100文字まで)

(1個まで選択可能)

(100文字まで)

(100文字まで)

(100文字まで)

６年制薬学部生については、２年分、６年分をそれぞれ別に選択。

(3個まで選択可能)

６年制薬学部生については、２年分、６年分をそれぞれ別に選択。
(3個まで選択可能)

６年制薬学部生については、２年分、６年分をそれぞれ別に選択。
(3個まで選択可能)

(100文字まで)

人数を数字で記載ください。（例：３）
(10文字まで)

添付する資料にチェックをお願いします。
※履歴事項全部証明書等、申込フォームからの提出ができないものは、下記住所まで郵送等にてご提出願います。

【提出先】
〒930-8501
富山市新総曲輪1-7
富山県 商工労働部 多様な人材活躍推進室 人材確保推進課（奨学金返還助成制度担当）

(2個まで選択可能)

１　次のすべてを満たしています。
　（１）雇用保険適用事業所の事業者であること。
　（２）労働保険料を滞納している事業者でないこと。　
　（３）過去１年間に労働関係法令違反を行っていない事業者であること。　
　（４）性風俗関連営業、接待を伴う飲食等営業、又はこれらの一部を受託する営業を行う事業主でないこと。　
　（５）富山県税の全税目について滞納がないこと。
２　次のいずれにも該当しません。
　（１）取締役等が暴力団員であると認められる者
　（２）暴力団又は暴力団員が経営に実質的に関与していると認められる者　
　（３）取締役等が自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもって、暴力団又は暴力団員を利用した等と認められる者　　
　（４）取締役等が、暴力団又は暴力団員に対して資金等を供給し、又は便宜を供与する等直接的若しくは積極的に暴力団の維持、運営に協力し、若しくは関与していると認められる者
　（５）取締役等が暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有していると認められる者
　（６）取締役等が、相手方が暴力団員であることを知りながら、これを不当に利用している者
３　富山県個人情報保護条例を遵守し、個人情報を適切に取り扱います。
　（１）この事業を通して得た個人情報については、個人情報保護のため、責任をもって適正に管理し、当事業の目的以外には一切使用しません。
　（２）必要がなくなった情報については、責任をもって速やかに破棄します。
４　助成対象者を採用した場合、別に定める額を「富山県産業振興のための若者定着支援基金」へ出捐することを確約します。
５　この「奨学金返還助成制度 対象企業申込フォーム」に記載の内容に偽りはありません。



(1個まで選択可能)