該当するものを選択してください。

(全角20文字まで)

(9999文字まで)

(全角20文字まで)

(200文字まで)

(9999文字まで)

(全角20文字まで)

(全角20文字まで)

(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

※システム上、口座名義はカタカナしか入力できないため、）がある場合は下記のとおり記入してください。

振込先の通帳の写し（「金融機関名」「支店名」「預金種別」「口座番号」「口座名義人（フリガナ）」が読み取れるもの（通帳の表紙裏側のコピーなど））を添付してください。ただし、令和４年度及び令和５年度の「医療機関等に対する光熱費等高騰対策緊急支援金」において申請実績がある医療機関等であって、その際に提出した内容から変更がない場合は提出不要です。

(最大アップロードサイズ: 10MB)

要件に相違がない場合は、下記チェックボックスにチェックを入れてください。

＜要件＞
・本施設は、令和７年７月１日時点において、富山県内に所在し、申請日時点において稼働している施設です。
・本施設は公立ではありません。
・本施設は、光熱費高騰の影響を受けています。
・本施設は、あん摩マツサージ指圧師、はり師、きゆう師等に関する法律第９条の３に基づき、出張のみの届出を行っている施術所ではありません。

(1個まで選択可能)

病床【有】の場合、病床数を記入してください。病床数は、令和７年７月１日時点の許可病床から、令和６年７月１日以降一度も入院患者を収容しなかった病床を除いた数を記入してください。

病院・有床診療所（医科・歯科）・・・5,000円／床（下限9,000円）
その他施設・・・9,000円／施設

食材料費の申請を行う場合はチェックを入れてください。
(1個まで選択可能)

要件に相違がない場合は、下記チェックボックスにチェックを入れてください。

＜要件＞
・本施設は、令和７年７月１日時点において、富山県内に所在し、申請日時点において稼働している病院、有床診療所（患者を入院させるための施設を有する診療所）を運営する施設です。
・本施設は公立ではありません。

(1個まで選択可能)

病床数を記入してください。病床数は、令和７年７月１日時点の許可病床から、令和６年７月１日以降一度も入院患者を収容しなかった病床を除いた数を記入してください。

病院・有床診療所（患者を入院させるための施設を有する診療所）を運営する施設・・・2,000円／床

下記内容について誓約する場合は、下記チェックボックスにチェックを入れてください。

（１）交付対象施設の要件を満たしています。
（２）交付のために提出した書類に虚偽はありません。
（３）補助金の申請は、１施設につき１回限りとします。
（４）富山県暴力団排除条例第２条に規定する暴力団員に該当せず、かつ将来にわたっても該当しません。また、暴力団員が役員ではなく、暴力団と密接な関係を有しておらず、かつ将来にわたっても該当しません。
（５）虚偽が判明した場合は、補助金の返還に応じます。

なお、この誓約が虚偽であり、又はこの誓約に反したことにより、当方が不利益を被ることとなっても、異議は一切申し立てません。

(1個まで選択可能)