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令和8年度がん検診(胃がん、子宮がん、乳がん)受診券発行 申請フォーム
・がん検診(胃がん、子宮頸部・頸体部がん、乳がん)受診券発行の申請フォームです。
・受診には、予約が必要です。
※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、
環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
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以下のエラーがあります。
×
がん検診について
がん検診受診券の発行申請フォームです。
・がん検診は、胃がん、子宮がん、乳がんがあります。
・集団検診か施設検診で受診ができます。
・検診の受診対象は下記のとおりです。
【対象年齢】
・胃がん検診 40歳以上
・子宮がん検診 20歳以上の女性
・乳がん検診 40歳以上の女性
【1】
氏名
※
記入例:南砺 太郎
(40文字まで)
【2】
氏名(フリガナ)
※
記入例:ナント タロウ
(40文字まで)
【3】
生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 ( 令和9年3月31日現在
?
歳 )
【4】
性別
性別
男
女
【5】
郵便番号
例:9390293(ハイフンは不要)
(7文字まで)
【6】
住所
※
(200文字まで)
南砺市
【7】
送付先
※
受診券の送付先を教えてください。
送付先
上記の住所と同じ
上記の住所以外
【8】
送付先の住所
住所と異なる送付先を希望される方は、郵便番号、住所を入力ください。
(200文字まで)
【9】
連絡先(平日の日中に連絡可能な電話番号)
※
(ハイフン区切り)入力例:0763-23-2027
(20文字まで)
【10】
胃がん検診(40歳以上)
希望する検診を1つ選択してください。
胃がん検診(40歳以上)
胃がん検診(集団)
胃がん検診(施設)
【11】
子宮がん検診(20歳以上の女性)
希望する検診を1つ選択してください。
子宮がん検診(20歳以上の女性)
子宮がん検診(集団)
子宮頚部がん検診(施設)
子宮頚部・体部がん検診(施設)
【12】
乳がん検診(40歳以上の女性)
希望する検診を1つ選択してください。
乳がん検診(40歳以上の女性)
乳がん検診(集団)
乳がん検診(施設)
【13】
送付先(上記の住所以外)
※
受診券の送付先を教えてください。
記入例:939-1234 南砺市〇〇〇
(200文字まで)
一時保存
確 認
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お問い合わせ先
部署名
南砺市健康課健康増進係
電話番号
0763-23-2027
富山県電子申請サービス