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【削除】避難行動要支援者申出カード(個別避難計画)
高岡市では、災害時に自ら安全な場所に避難することが難しく、その避難の確保に当たり周囲の支援が必要になる方を対象とした「避難行動要支援者名簿」を整備しています。
個人情報の利用について同意を得られた方の名簿情報は、地域の支援関係者等に共有し、災害発生時の避難誘導や安否確認など避難支援に役立てるほか、地域において日頃の声かけや見守り活動などにも活用しています。
また、「避難行動要支援者名簿」のうち、支援者や避難先を含めた各記載項目について網羅したものは、その方本人の「個別避難計画」として扱われます。
事前に具体的な避難計画を作成しておくことで、発災時における避難の実効性を高める効果が期待されることから、能登半島地震をはじめ、近年頻発する災害に備え、人的被害を最小限に抑えることができるよう、本市でも個別避難計画作成の取り組みに力を入れています。
新規で名簿に登載を行う必要のある方、登載内容を変更する必要のある方、施設入所や死亡により名簿から削除する必要のある方について、「避難行動要支援者申出カード」の提出をお願いします。
※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、
環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
以下のエラーがあります。
×
【1】
削除事由
削除事由
施設入所
死亡
転出
カード記入者
【2】
役職名
※
本人(名簿登載者)または家族
民生委員・児童委員
自治会長
その他
【3】
「その他」の場合には、役職名の具体的な内容について、記入してください。
※
(20文字まで)
【4】
氏名
※
記入者の氏名を記載してください。(※姓と名の間に全角スペースを入力してください。【例】高岡 太郎)
(全角20文字まで)
【5】
住所
※
※郵便番号は、数字のみ入力してください。“-”の入力は必要ありません。【例】9338601
(200文字まで)
〒
【6】
連絡先電話番号
※
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【7】
メールアドレス
入力されたメールアドレス宛てに受付完了メールを送信します。
確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。
@
1.名簿登載者(本人)
【8】
所属自治会
所属自治会
加入あり
加入なし
【9】
地区
平米
定塚
下関
博労
横田
西条
川原
成美
二上
守山
能町
野村
二塚
佐野
木津
福田
小勢
立野
東五位
石堤
国吉
牧野
伏木
古府
太田
戸出
醍醐
北般若
是戸
中田
福岡
山王
大滝
西五位
五位山
赤丸
【10】
自治会
(20文字まで)
【11】
氏名
対象者本人の氏名を記載してください。(※姓と名の間に全角スペースを入力してください。)
氏名
※
(20文字まで)
フリガナ
※
(全角カナ20文字まで)
【12】
性別
※
対象者本人の性別について、該当する項目にチェックを入れてください。
性別
男
女
その他
【13】
生年月日
※
対象者本人の生年月日を記載してください。
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【14】
住所
※
対象者本人の住所を記載してください。(※郵便番号は、数字のみ入力してください。“-”の入力は必要ありません。【例9338601】)
(200文字まで)
〒
確 認
一時保存
入力途中の内容を一時的に保存します。
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部署名
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電話番号
0766-20-1366
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