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【南砺市】予防接種券再発行申請フォーム
この申請フォームは、南砺市の予防接種券を受け取っている方が対象です。
転入された方は以下のものをお持ちになり、福光保健センターへお越しください。
*持参するもの:本人確認書類(マイナンバーカード、運転免許証など)、母子健康手帳(お子さんの発行の場合)
※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、
環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
以下のエラーがあります。
×
申請者情報
【1】
氏名(ふりがな)
※
例:南砺太郎(なんとたろう)
(200文字まで)
【2】
住所
※
(200文字まで)
南砺市
【3】
電話番号(ハイフンなし)
※
(数字11文字まで)
【4】
メールアドレス
【5】
本人確認書類(申請者)
※
個人番号カード、運転免許証、健康保険資格が確認できるもの等よりいずれか1点
(最大アップロードサイズ: 10MB)
対象者申請内容
【6】
氏名(ふりがな)
※
例:南砺太郎(なんとたろう)
(200文字まで)
【7】
住所
※
(200文字まで)
南砺市
【8】
生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 ( 現在
?
歳 )
【9】
電話番号(ハイフンなし)
※
(数字11文字まで)
【10】
メールアドレス
【11】
本人確認書類(対象者)
※
個人番号カード、運転免許証、健康保険資格が確認できるもの等よりいずれか1点
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【12】
申請理由
※
【注意事項】・紛失した接種券が見つかった場合は、破棄してください。
・重複接種した場合は、接種料金は個人負担となります。また予防接種健康被害については責任を負いかねます。
申請理由
紛失
破損
その他
【13】
発行内容(A類疾病)
ロタ(1回目)
ロタ(2回目)
ロタ(3回目)【注】3回目はロタテックのみ
B型肝炎(1回目)
B型肝炎(2回目)
B型肝炎(3回目)
小児の肺炎球菌(1回目)
小児の肺炎球菌(2回目)
小児の肺炎球菌(3回目)
小児の肺炎球菌(追加)
5種混合(1回目)
5種混合(2回目)
5種混合(3回目)
5種混合(追加)
ヒブ(1回目)
ヒブ(2回目)
ヒブ(3回目)
ヒブ(追加)
結核(BCG)(1回)
麻しん風しん(MR)(1期)
麻しん風しん(MR)(2期)※R6.2.1以降に生まれた方には年長児に個別案内予定
水痘(1回目)
水痘(2回目)
日本脳炎(1回目)
日本脳炎(2回目)
日本脳炎(追加)
日本脳炎(2期)※9歳誕生日の翌月に個別案内予定
2種混合(DT)(1回)※11歳誕生日の翌月に個別案内予定
ヒトパピローマ(HPV)(1回目)※中学1年生女子に個別案内
ヒトパピローマ(HPV)(2回目)
ヒトパピローマ(HPV)(3回目)
【14】
発行内容(B類疾病)
高齢者のインフルエンザ
高齢者の新型コロナウイルス感染症
高齢者の肺炎球菌感染症
帯状疱疹(1回目)
帯状疱疹(2回目)
【15】
発行内容(任意接種)
インフルエンザ(小学生)
インフルエンザ(中学生)
インフルエンザ(高校生相当)
【16】
その他
複数の発行を希望する場合、対象疾病を直接入力してください。
(200文字まで)
一時保存
確 認
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お問い合わせ先
部署名
南砺市福光保健センター
電話番号
0763-52-1767
メールアドレス
fukumitsu-phc@city.nanto.lg.jp
富山県電子申請サービス