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【アーティストinくろべ】最後の秘境からやって来た 若き音楽家たち(予約申込フォーム)
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※先着順となります。
※チケット料金は 当日精算となります。
※取得した個人情報は 本市におけるイベント開催もしくは、新型コロナウィルス感染に係る関係機関等への情報提供以外に使用いたしません。

※キャンセルの場合、同HP内「専用フォーム」から前日までにご連絡ください。連絡の無いキャンセルは、100%お支払いいただくことになりますのでお気を付けください。
【1】
(例)黒部 太郎
(全角15文字まで)
【2】
(例)クロベ タロウ
(全角カナ15文字まで)
【3】
(例)090-××××-××××
※携帯番号は、コロナウイルス感染症等、緊急連絡の備えとしてお伺いするものです。何卒ご理解とご協力、よろしくお願いします。

(13文字)
【4】
高校生以下無料です。
無料扱いとするために、当日学生証や名札等、身分を確認させていただきますので、ご用意ください。

(1個まで選択可能)
高校生以下の方はチェック(無料)
【5】
友人等、グループでお申し込みを希望の方は、「希望する」にチェックを入れてください。
一度に9名まで同時申込できるフォームが表示されます。

(1個まで選択可能)
ご友人等、同伴者のご希望
【6】
(例)黒部 花子
(全角15文字まで)
【7】
(例)090-××××-××××
※携帯番号は、コロナウイルス感染症等、緊急連絡の備えとしてお伺いするものです。何卒ご理解とご協力、よろしくお願いします。

(13文字)
【8】
高校生以下無料です。
無料扱いとするために、当日学生証や名札等、身分を確認させていただきますので、ご用意ください。

(1個まで選択可能)
(1人目)高校生以下の方はチェック(無料)
【9】
(例)黒部 花子
(全角15文字まで)
【10】
(例)090-××××-××××
※携帯番号は、コロナウイルス感染症等、緊急連絡の備えとしてお伺いするものです。何卒ご理解とご協力、よろしくお願いします。

(13文字)
【11】
高校生以下無料です。
無料扱いとするために、当日学生証や名札等、身分を確認させていただきますので、ご用意ください。

(1個まで選択可能)
(2人目)高校生以下の方はチェック(無料)
【12】
(例)黒部 花子
(全角15文字まで)
【13】
(例)090-××××-××××
※携帯番号は、コロナウイルス感染症等、緊急連絡の備えとしてお伺いするものです。何卒ご理解とご協力、よろしくお願いします。

(13文字)
【14】
高校生以下無料です。
無料扱いとするために、当日学生証や名札等、身分を確認させていただきますので、ご用意ください。

(1個まで選択可能)
(3人目)高校生以下の方はチェック(無料)
【15】
(例)黒部 花子
(全角15文字まで)
【16】
(例)090-××××-××××
※携帯番号は、コロナウイルス感染症等、緊急連絡の備えとしてお伺いするものです。何卒ご理解とご協力、よろしくお願いします。

(13文字)
【17】
高校生以下無料です。
無料扱いとするために、当日学生証や名札等、身分を確認させていただきますので、ご用意ください。

(1個まで選択可能)
(4人目)高校生以下の方はチェック(無料)
【18】
(例)黒部 花子
(全角15文字まで)
【19】
(例)090-××××-××××
※携帯番号は、コロナウイルス感染症等、緊急連絡の備えとしてお伺いするものです。何卒ご理解とご協力、よろしくお願いします。

(13文字)
【20】
高校生以下無料です。
無料扱いとするために、当日学生証や名札等、身分を確認させていただきますので、ご用意ください。

(1個まで選択可能)
(5人目)高校生以下の方はチェック(無料)
【21】
(例)黒部 花子
(全角15文字まで)
【22】
(例)090-××××-××××
※携帯番号は、コロナウイルス感染症等、緊急連絡の備えとしてお伺いするものです。何卒ご理解とご協力、よろしくお願いします。

(13文字)
【23】
高校生以下無料です。
無料扱いとするために、当日学生証や名札等、身分を確認させていただきますので、ご用意ください。

(1個まで選択可能)
(6人目)高校生以下の方はチェック(無料)
【24】
(例)黒部 花子
(全角15文字まで)
【25】
(例)090-××××-××××
※携帯番号は、コロナウイルス感染症等、緊急連絡の備えとしてお伺いするものです。何卒ご理解とご協力、よろしくお願いします。

(13文字)
【26】
高校生以下無料です。
無料扱いとするために、当日学生証や名札等、身分を確認させていただきますので、ご用意ください。

(1個まで選択可能)
(7人目)高校生以下の方はチェック(無料)
【27】
(例)黒部 花子
(全角15文字まで)
【28】
(例)090-××××-××××
※携帯番号は、コロナウイルス感染症等、緊急連絡の備えとしてお伺いするものです。何卒ご理解とご協力、よろしくお願いします。

(13文字)
【29】
高校生以下無料です。
無料扱いとするために、当日学生証や名札等、身分を確認させていただきますので、ご用意ください。

(1個まで選択可能)
(8人目)高校生以下の方はチェック(無料)
【30】
(例)黒部 花子
(全角15文字まで)
【31】
(例)090-××××-××××
※携帯番号は、コロナウイルス感染症等、緊急連絡の備えとしてお伺いするものです。何卒ご理解とご協力、よろしくお願いします。

(13文字)
【32】
高校生以下無料です。
無料扱いとするために、当日学生証や名札等、身分を確認させていただきますので、ご用意ください。

(1個まで選択可能)
(9人目)高校生以下の方はチェック(無料)
【33】
(1個まで選択可能)
ご来場方法
【34】
(1個まで選択可能)
滞在スタイル
【35】
歩行が困難で、補助が必要であったり、車の駐車や移動に配慮が必要な方のみ以下ご入力ください。
(1個まで選択可能)
ハンディキャップについて
【36】
対応が必要な方のみ
(15文字まで)
【37】
(例)骨折により移動困難
(50文字まで)
【38】
(例)できる限り、徒歩移動を少なくしたい
(200文字まで)
【39】
上記回答項目以外に、出演者や事務局に伝えたいメッセージ等

(200文字まで)
新型コロナウイルス感染症対策
【40】
新型コロナウイルス感染症拡大防止対策として、鑑賞にあたり下記すべての項目を遵守いただくことが必要です。内容をご確認の上、下記にチェックをいれてください。

(6個まで選択可能)
ご来場の際ご協力いただきたいこと
関係書類の発送先
【41】
(例)9380806
※書類等郵送が必要となる場合、以下住所へまとめて発送させていただきます。

(30文字まで)
【42】
(例)3418
(20文字まで)
【43】
(例)黒部市国際会館「セレネ」内
(30文字まで)
【44】
(例)(例)076-×××-××××

(1文字以上13文字まで)
【45】
※天災やコロナウイルス感染状況等で、中止や延期等のご案内が必要な際、本アドレスで一斉通知いたします。
確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。
@
入力途中の内容を一時的に保存します。
お問い合わせ先
部署名 黒部市生涯学習文化課
電話番号 0765-54-2764
メールアドレス syougaigakusyuubunka@city.kurobe.lg.jp
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