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令和７年度人間ドック申込書（新40歳用）

令和７年度人間ドックの申込みができます。
【こちらの窓口は今年度40歳（昭和60年4月1日～昭和61年3月31日生まれ）の方が対象です】

※印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。

【1】申請を始める前に※

希望する医療機関に予約はお済ですか。

【2】申請を始める前に　（いいえ）の方

希望する指定医療機関に予約電話をした後、申請をお願いします。

【3】予約　【１】申請を始める前に（はい）の方

申請日（本日）から予約日まで２週間以上ありますか。
※申請日はWebで申請をされた日となります。

【4】予約　(いいえ)の方

急ぎの審査が必要です。
このWebからの申請ではなく、直接窓口（各市民センター）での申請をお願いします。（代理申請可）
※市国保以外の方は保険情報のわかるもの（マイナ保険証・資格確認書・健康保険証等）の提示が必要です。

【5】申請について※

下記の事項に同意のうえ、申請してくだい。
１、助成の有無の審査にあたり、市が申請者の個人情報を公簿等で確認すること。
２、受診結果を市の健康管理情報、統計資料、受診確認のために使用すること。

【6】申請者氏名※

例：南砺　太郎
(40文字まで)

【7】申請者氏名（フリガナ）※

例：ナント　タロウ
(全角カナ40文字まで)

【8】生年月日※

昭和60年4月1日～昭和61年3月31日生まれの方が対象です。

年月日

【9】性別※

選択してください。

【10】郵便番号※

例：9390292（ハイフンは不要）
(数字7文字まで)

【11】住所※

例：井波1234番地
(50文字まで)

南砺市

【12】連絡先（平日の日中に連絡可能な電話番号）※

(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

【13】健康保険※

加入している健康保険を選択してください。

富山県国民健康保険（南砺市国保）
上記以外

【14】保険者名称※

必ず入力してください。
例：全国健康保険協会〇〇支部

(200文字まで)

【15】本人／家族※

必ずどちらかを選択してください。

本人（被保険者）
家族（被扶養者）

【16】受診予約日※

予約日を入力してください。
受診期間は令和7年4月1日（火）～10月31日（金）です。

年月日

【17】受診医療機関（市国保）※

予約した医療機関を選択してください。

南砺市民病院
公立南砺中央病院
厚生連高岡健康管理センター

【18】受診医療機関（市国保以外）※

予約した医療機関を選択してください。

南砺市民病院
公立南砺中央病院

【19】注意事項※

・受診日において南砺市に住所を有しない場合は、検診費用が全額自己負担となります。
・同一年度内に市が実施する「南砺市国保特定健康診査」を受診された場合は、特定健康診査相当の検査費用額を自己負担していただきます。また、同一年度内に市が実施する各種がん検診（胸部レントゲン・肺ＣＴ、胃・子宮・乳・大腸・前立腺）は、人間ドック検診項目と重複するため、受診できませんのでご注意ください。
・新40歳の方の個人負担金
【市国保の方】南砺市民病院・公立南砺中央病院は男女とも無料。厚生連は男性19,000円、女性23,000円
【市国保以外の方】南砺市民病院・公立南砺中央病院は男性19,000円、女性22,000円
・オプションは個人負担となります。

部署名	南砺市健康課　健康増進係
電話番号	0763-23-2027