南砺市市政出前講座受講申込

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【1】講座メニュー名※

講座No,と講座名を入力ください（例：43,なんとの定住支援と婚活支援）


(1文字以上100文字まで)

【2】参加予定者※

参加予定人数を記入してください
(200文字まで)

【3】主な対象（年齢層など）※

年齢層等を記入してください（例：20代～30代、高校生）
(200文字まで)

【4】団体の活動概要※

団体の活動概要を記入してください（例：高齢者学級、地域づくり協議会等）
(200文字まで)

【5】希望日※

希望日を入力してください（例：5年6月3日（土））
(1文字以上200文字まで)

令和

【6】希望時間（おおむね1時間程度）※

希望時間を記入してください（例：13:00～14:00）
(1文字以上200文字まで)

【7】会場名※

会場名を入力してください（例：南砺市役所102会議室）
(1文字以上200文字まで)

【8】会場名連絡先※

会場名の連絡先を記入してください（例：23-2037）
(1文字以上100文字まで)

【9】会場所在地※

会場となる所在地住所を入力してください（例：南砺市荒木１５５０）
(1文字以上200文字まで)

南砺市

【10】講座内容への希望事項など

希望事項等ございましたら記入してください
(1文字以上200文字まで)

【11】申請団体情報（承認書送付先）：郵便番号※

申請団体の郵便番号を記入してください
(1文字以上10文字まで)

〒

【12】申請団体情報（承認書送付先）：住所※

申請団体の住所を記入してください（承認書送付先となります）
(1文字以上100文字まで)

【13】申請団体情報：団体名・代表者名

申請団体・代表者名を記入してください

(1文字以上100文字まで)

【14】申請団体情報（承認書送付先）：担当者名※

申請団体の担当者名を記入してください（承認書送付先となります）
(1文字以上100文字まで)

【15】申請団体情報（承認書送付先）：連絡先電話番号※

申請団体の連絡先電話番号を記入してください（携帯電話など繋がりやすい番号にしてください）
(1文字以上100文字まで)

確 認

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