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TOYAMAキラリでガラスの万華鏡をつくろう!
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ワークショップ
TOYAMAキラリでガラスの万華鏡をつくろう!

【ご注意】

必須】が付いた項目は、必ずご入力ください。
※当日会場にて、参加者1名様につき参加費(材料費)2000円を現金にて頂戴いたします。
1組2名様までお申し込みいただけます。
※小学3年生以下の参加者の方には、保護者1名の同伴をお願いいたします。
※当日は参加者1名様につき1個の万華鏡を制作いただきます。小学3年生以下の参加者に同伴される保護者の方で制作を希望される場合は、参加者としてお申込みください。その場合、別途、参加費(材料費)が発生いたしますのでご注意ください。
※同伴者としてお申込みされた場合でも、制作を希望されない限り、参加費をいただくことはありません。
【1】
参加回の第1希望をお選びください。

【2】
参加回の第2希望をお選びください。
【3】
同伴保護者を含まない参加者人数(万華鏡制作体験をご希望される人数)をご入力ください。

【4】
以下の空欄に、参加者の氏名をご記入ください。
(例 トヤマ ハナコ)

(全角カナ20文字まで)
【5】
参加者の年代を次の選択肢からお選びください。
【6】
参加者が高校生以下の場合、以下の選択肢から学校・学年をお選びください。

【7】
2人目の参加者の氏名を以下の空欄にご記入ください。
(全角カナ20文字まで)
【8】
2人目の参加者の年代を以下の選択肢からお選びください。
【9】
参加者が児童・生徒の場合、以下の選択肢から学校・学年をお選びください。

【10】
参加者が小学3年生以下の場合、同伴保護者の氏名および参加者とのご関係を必ずご記入ください。
(例)トヤマ タロウ 父

(20文字まで)
【11】
ご連絡用のメールアドレスをご入力ください。
【12】
日中にご連絡が取れるお電話番号(可能であれば携帯番号)を以下の空欄にご記入ください。
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【13】
ワークショップに対するご質問、ご要望などありましたら、ご記入ください。
(200文字まで)
入力途中の内容を一時的に保存します。
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