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児童発達支援・放課後等デイサービス・居宅訪問型児童発達支援における支援プログラム公表の届出について
児童発達支援センター、児童発達支援事業所、放課後等デイサービス事業所、居宅訪問型児童発達支援事業所、共生型児童発達支援事業所、共生型放課後等デイサービス事業所における支援プログラム公表状況の届出フォームです。

※支援プログラムは、事業所ごとに作成してください。
※多機能型事業所においては、サービスごとに支援プログラムを公表してください。
【様式】支援プログラムの公表状況に関する届け出書
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※印は必須項目です。必ずご記入ください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
事業所情報
【1】※
(30文字まで)
【2】※
(10文字)
【3】※
(30文字まで)
【4】※
(2個まで選択可能)
サービス種別
【5】※
(10文字まで)
【6】※
(令和7年3月31日以前)
【7】
※２つ以上のサービスを実施しており、指定年月が異なる場合に記載
(令和7年3月31日以前)
支援プログラムの公表状況
【8】※
※提出期限までに公表できない場合は、「今後、公表予定」を選択し、コメント欄に公表予定日を記載してください。
公表状況
【9】※
HP等に公表した日を記載してください。
(令和6年4月1日～令和7年3月31日の期間内)
【10】※
※「その他」を選択した場合は、コメント欄に具体的な方法を記載してください。
公表方法
【11】※
【10】で「インターネット」を選択した場合、URLを記載してください。
(100文字まで)
【12】※
【10】で「その他」を選択した場合、公表している「支援プログラム」を提出してください。
※ファイル名の先頭に、事業所名を記載してください。

(最大アップロードサイズ: 10MB)
【13】
【10】で「その他」を選択した場合、公表している「支援プログラム」を提出してください。
※ファイル名の先頭に、事業所名を記載してください。

(最大アップロードサイズ: 10MB)
【14】※
【10】で「その他」を選択した場合、公表している状況がわかるもの（写真など）を提出してください。
※ファイル名の先頭に、事業所名を記載してください。

(最大アップロードサイズ: 10MB)
【15】
【10】で「その他」を選択した場合、公表している状況がわかるもの（写真など）を提出してください。
※ファイル名の先頭に、事業所名を記載してください。

(最大アップロードサイズ: 10MB)
【16】
【10】で「その他」を選択した場合、公表している状況がわかるもの（写真など）を提出してください。
※ファイル名の先頭に、事業所名を記載してください。

(最大アップロードサイズ: 10MB)
連絡先
【17】※
(10文字まで)
【18】※
例：076-123-4567
(13文字まで)
【19】※
確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。
@
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名 富山県障害福祉課地域生活支援係
電話番号 0764443213
メールアドレス ashogaifukushi@pref.toyama.lg.jp
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