HARPフォーム受付

令和７年度　南砺市訪問看護ステーション（会計年度任用職員）採用試験受験票入力フォーム

採用試験申込までの流れ
１　受験票の作成
　　本フォームより受験票の必要項目を入力し、送信してください。
２　受験票の印刷
　　受験票のＰＤＦファイルを印刷し、面接試験当日にご持参ください。
３　面接シートの作成
　　受験票を送信完了後、登録されたメールアドレスに受付完了メールが届きます。同メールに記載された【面接シート入力フォームへのＵＲＬ】から面接シートを作成し、送信してください（面接シートは、印刷する必要はありません。）。
４　必要書類の提出
　　採用試験日の１週間前までに、看護師資格証明書（写）１部を南砺市訪問看護ステーションへ郵送または持参してください。
　
　その他、本募集に関する詳細については、以下「令和７年度　南砺市訪問看護ステーション（会計年度任用職員）募集要項」をご覧ください。

令和７年度　南砺市訪問看護ステーション（会計年度任用職員）募集要項

※印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。

＜申込者情報入力＞

【1】顔写真データ※

最近６か月以内に撮影、正面、上半身無帽、無背景のもの、データ容量は２MB以下

(最大アップロードサイズ: 10MB)

【2】申込者氏名※

※変換できない文字については略字で入力してください。
※姓と名前の間にスペース１文字をいれてください。

(全角2文字以上10文字まで)

【3】フリガナ※

※姓と名前の間にスペース１文字をいれてください。
(全角カナ2文字以上20文字まで)

【4】生年月日※

年月日（令和7年4月1日現在？歳）

【5】現住所※

記入例：富山県南砺市北川166-1
(全角2文字以上30文字まで)

〒

【6】アパート名等

※部屋番号まで入力してください。
(全角1文字以上20文字まで)

【7】市から書類を送付する場合、送付先が現住所と異なりますか？※

いいえ（現住所と同一です）
はい

【8】送付先の住所

例）〇〇県〇〇市〇〇１２３－４　〇〇〇〇１号棟２号室
(全角2文字以上100文字まで)

〒

【9】連絡先　携帯電話番号※

※申込書に不備がある場合等に連絡をすることがあります。
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

【10】E-mailアドレス※

※申込み等に不備がある場合、南砺市からメール送信することがあります。受信確認できるE-mailアドレスの入力をお願いします。
（半角英数字のみ）

確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。

【11】学歴　高等学校および科名※

（例）〇〇高等学校　普通科
(全角1文字以上20文字まで)

【12】学歴　高等学校卒業年月※

年月

【13】最終学歴※

（例）〇〇大学　〇〇学部　〇〇学科
(全角1文字以上30文字まで)

【14】最終学歴　入学年月※

年月

【15】最終学歴　卒業（見込）年月※

年月

【16】上記以外の学歴

※上記以外の学歴がある場合は、以下のとおり記入してください。（高等学校以前は除く）
（例）
〇〇××年４月　〇〇専門学校〇〇科〇〇専攻　入学
〇〇××年３月　〇〇専門学校〇〇科〇〇専攻　卒業見込み

(全角1文字以上100文字まで)

【17】職歴がありますか※

はい
いいえ

【18】職歴１

※職歴がある場合は、全ての職歴について入力してください。（設問16～22）
※面接の参考とさせていただきますので病棟名等勤務内容がわかるようにご記入ください。
（例）〇〇病院　急性期病棟勤務

(全角1文字以上30文字まで)

【19】職歴１　就職年月

年月

【20】職歴１　退職年月

年月

【21】職歴２

（例）××病院　回復期病棟勤務
(全角1文字以上30文字まで)

【22】職歴２　就職年月

年月

【23】職歴２　退職年月

年月

【24】職歴３～

※職歴が３か所以上ある場合は、就職年月、就職先を記入してください。
（例）
職歴３　平成２５年４月　〇〇病院就職　急性期病棟勤務
平成３０年３月　　〇〇病院退職
職歴４　令和　２年９月　　××病院就職　回復期病棟勤務
　　　　令和　４年３月　　××病院退職

(全角1文字以上300文字まで)

【25】免許取得年月および資格免許※

※看護師免許以外の免許資格について記入してください。
　（例）××〇年〇月　普通自動車第一種運転免許
　　　　取得資格が無い場合は　『無し』と入力

(全角1文字以上100文字まで)

＜申込内容入力＞

【26】採用希望時期※

※採用希望時期（ただし令和7年12月までの期間に限ります。）を記入してください。
（例）令和7年9月1日

(30文字まで)

【27】応募職種※

※応募職種を選択してください。
［注意］今回の募集は、看護師のみです。

看護師（会計年度任用職員）

【28】登録年月日

免許登録日を入力してください

年月日

【29】登録番号

免許証の登録番号を入力してください

(全角10文字まで)

第

号

【30】欠格事由※

地方公務員法第16条の欠格事由（以下１～３）のいずれにも該当していないことを確認してください。
１　禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わるまで又はその執行を受けることがなくなるまでの者
２　南砺市職員として懲戒免職の処分を受け、当該処分の日から２年を経過しない者
３　日本国憲法施行の日以後において、日本国憲法又はその下に成立した政府を暴力で破壊することを主張する政党その他の団体を結成し、又はこれに加入した者

私は、地方公務員法第16条に定める欠格事由のいずれにも該当しません。

【31】受験資格※

受験資格を全て満たしていることを確認ください。
１　看護資格を取得済みであること
２　40歳未満であること
３　週当たり８時間以上の勤務が可能であること

全ての受験資格を満たしています。

【32】受験申込に係る誓約※

受験申込にあたっての誓約事項を確認してください。

本申請書に入力した内容および提出書類に不実記載がないことを誓約します。

【33】注意事項※

１　入力していただいたものが受験票となります。
　　送信ボタンを押下後の画面にある「ＰＤＦダウンロード」のボタンを押下し、受験票を印刷して試験当日必ずご持参ください。

２　入力送信後に自動送信される受付確認メールの中の「面接資料入力フォーム」から面接資料を入力し、送信ください。
　　入力されたものを印刷して「持参」または「郵送」していただく必要はありません。
　　受付確認メールが届かない場合は、お手数ですが、南砺市訪問看護ステーション（電話0763-82-7775）までご連絡ください。

３　採用試験日の１週間前までに看護師資格免許証（写し）１通を南砺市訪問看護ステーションへ郵送または持参してください。

注意事項について、了承しました。

部署名	南砺市訪問看護ステーション
電話番号	0763-82-7775
メールアドレス	homonkango@city.nanto.lg.jp