氏名を入力してください。　
(20文字まで)

フリガナを入力してください。
(20文字まで)

性別を選択してください。

郵便番号を記入してください。（記入例　939-0626）

(10文字まで)

住所を記入してください。（アパート名まで入力してください。）記入例　入善町入膳423〇〇アパート203号室

(50文字まで)

生年月日を入力してください。

電話番号を入力してください。
(20文字まで)

メールアドレスを入力してください。（こちらのアドレスに参加の案内を送付しますので、誤りのないようにご注意ください。）

(50文字まで)

勤務先を入力してください。（職種などでも可）
(50文字まで)

(200文字まで)

参加にあたり、独身であることを約束します。

1.参加決定後にキャンセルをされる場合は、必ず結婚・子育て応援課少子化対策係まで電話（0765-72-1853）または、メール（sorekon@town.nyuzen.toyama.jp)へご連絡をお願いします。
2.悪徳マルチ・ねずみ講を始めとするネットワークビジネス等の勧誘や営業目的での参加を禁止します。
3.他参加者に対しての誹謗中傷および相手が不快になる言動や行動を取らないことを約束します。
4.入善町婚活サークル規約すべてに同意します。
※規約についてはホームページに記載してあります。

下記の日程のうち、参加が可能な日程にチェックをお願いします。（複数チェック可）募集期間については、4半期制としております。1期の募集期間については、6月末までです。開催時刻は、午前10時～12時頃を予定しております。

期間内に定員に達しなかった場合は、以下の対応とさせていただきます。
1.お申込みを一度リセット
2.事務局よりメールでご連絡
3.次期への再募集のご案内

(16個まで選択可能)

その他、ご質問などあればこちらに記入してください。また、企画して欲しいものがある方もコチラに記入ください。
※友達などと一緒に申込をされるかたは、その旨を記入お願いします。

(500文字まで)