認可外保育施設等の利用費請求フォーム（償還払い）
※印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、 環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
  • 丸囲みの数字（①,②）
  • ローマ数字（Ⅰ,ⅰ）
  • 単位等（㎝,㎏,㌢,㌔）
  • 旧漢字（髙,﨑）
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
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６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
保護者（請求者）の情報
【1】※
※請求者氏名と登録する口座名義は同じ名前にしてください。
(100文字まで)
【2】※
(100文字まで)
【3】※
※日中に連絡が取れる電話番号を入力してください。
(100文字まで)
【4】※
子どもの情報
【5】
※
(100文字まで)
※
(100文字まで)
【6】※
【7】
富山市から通知した施設等利用給付認定通知書の支給認定証番号（下5桁）をご記入ください。
(数字5文字まで)
利用した施設の情報
【8】※
(100文字まで)
施設名称
振込先の情報
【9】※
「初回請求」または、２回目以降の請求で「振込口座を変更する」方は次の【１０】【１１】項目へ金融機関情報等を登録してください。
振込先について
【10】※
口座名義は請求者と同じ名前にしてください。
申請者と別の名前（名義）に振り込みを希望する場合は、委任状を別途提出してください。
※委任状提出を希望される方は、こども保育課にご連絡ください。　
















【11】
ご登録いただいた振込先情報を確認するため、通帳もしくはカードまたは金融機関公式アプリの画面等を写真で撮りご提出ください。※写真のご提出ができない場合は、郵送でこども保育課にご提出ください。

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利用費の請求
【12】※
請求する月数を選択してください。
1か月目
【13】※
利用した施設から発行された「特定子ども・子育て支援の提供に係る領収証」に記載の利用年月をご記入ください。(例：令和8年5月）
(10文字まで)
【14】※
利用した施設から発行された「特定子ども・子育て支援の提供に係る領収証」に記載の「特定子ども・子育て支援利用料の領収金額」欄の金額を入力してください。
(数字5文字まで)
円
【15】※
※請求額の月額上限は新2号認定の場合は37,000円、新3号認定の場合は42,000円です。
(数字5文字まで)
円
【16】
「施設に支払った月額利用料」を確認するため、利用した施設から発行された「特定子ども・子育て支援の提供に係る領収証」を写真で撮りご提出ください。※写真のご提出ができない場合は、郵送でこども保育課にご提出ください。

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【17】
「施設に支払った月額利用料」を確認するため、利用した施設から発行された「特定子ども・子育て支援提供証明書」を写真で撮りご提出ください。※写真のご提出ができない場合は、郵送でこども保育課にご提出ください。

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2か月目
【18】※
利用した施設から発行された「特定子ども・子育て支援の提供に係る領収証」に記載の利用年月をご記入ください。（例：令和8年5月）
(10文字まで)
【19】※
利用した施設から発行された「特定子ども・子育て支援の提供に係る領収証」に記載の「特定子ども・子育て支援利用料の領収金額」欄の金額を入力してください。
(数字5文字まで)
円
【20】※
※請求額の月額上限は新2号認定の場合は37,000円、新3号認定の場合は42,000円です。
(数字5文字まで)
円
【21】
「施設に支払った月額利用料」を確認するため、利用した施設から発行された「特定子ども・子育て支援の提供に係る領収証」を写真で撮りご提出ください。※写真のご提出ができない場合は、郵送でこども保育課にご提出ください。

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【22】
「施設に支払った月額利用料」を確認するため、利用した施設から発行された「特定子ども・子育て支援提供証明書」を写真で撮りご提出ください。※写真のご提出ができない場合は、郵送でこども保育課にご提出ください。

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3か月目
【23】※
利用した施設から発行された「特定子ども・子育て支援の提供に係る領収証」に記載の利用年月をご記入ください。（例：令和8年5月）
(10文字まで)
【24】※
利用した施設から発行された「特定子ども・子育て支援の提供に係る領収証」に記載の「特定子ども・子育て支援利用料の領収金額」欄の金額を入力してください。
(数字5文字まで)
円
【25】※
※請求額の月額上限は新2号認定の場合は37,000円、新3号認定の場合は42,000円です。
(数字5文字まで)
円
【26】
「施設に支払った月額利用料」を確認するため、利用した施設から発行された「特定子ども・子育て支援の提供に係る領収証」を写真で撮りご提出ください。※写真のご提出ができない場合は、郵送でこども保育課にご提出ください。

(最大アップロードサイズ: 10MB)
【27】
「施設に支払った月額利用料」を確認するため、利用した施設から発行された「特定子ども・子育て支援提供証明書」を写真で撮りご提出ください。※写真のご提出ができない場合は、郵送でこども保育課にご提出ください。

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4か月目
【28】※
利用した施設から発行された「特定子ども・子育て支援の提供に係る領収証」に記載の利用年月をご記入ください。（例：令和8年5月）
(10文字まで)
【29】※
利用した施設から発行された「特定子ども・子育て支援の提供に係る領収証」に記載の「特定子ども・子育て支援利用料の領収金額」欄の金額を入力してください。
(数字5文字まで)
円
【30】※
※請求額の月額上限は新2号認定の場合は37,000円、新3号認定の場合は42,000円です。
(数字5文字まで)
円
【31】
「施設に支払った月額利用料」を確認するため、利用した施設から発行された「特定子ども・子育て支援の提供に係る領収証」を写真で撮りご提出ください。※写真のご提出ができない場合は、郵送でこども保育課にご提出ください。

(最大アップロードサイズ: 10MB)
【32】
「施設に支払った月額利用料」を確認するため、利用した施設から発行された「特定子ども・子育て支援提供証明書」を写真で撮りご提出ください。※写真のご提出ができない場合は、郵送でこども保育課にご提出ください。

(最大アップロードサイズ: 10MB)
5か月目
【33】※
利用した施設から発行された「特定子ども・子育て支援の提供に係る領収証」に記載の利用年月をご記入ください。（例：令和8年5月）
(10文字まで)
【34】※
利用した施設から発行された「特定子ども・子育て支援の提供に係る領収証」に記載の「特定子ども・子育て支援利用料の領収金額」欄の金額を入力してください。
(数字5文字まで)
円
【35】※
※請求額の月額上限は新2号認定の場合は37,000円、新3号認定の場合は42,000円です。
(数字5文字まで)
円
【36】
「施設に支払った月額利用料」を確認するため、利用した施設から発行された「特定子ども・子育て支援の提供に係る領収証」を写真で撮りご提出ください。※写真のご提出ができない場合は、郵送でこども保育課にご提出ください。

(最大アップロードサイズ: 10MB)
【37】
「施設に支払った月額利用料」を確認するため、利用した施設から発行された「特定子ども・子育て支援提供証明書」を写真で撮りご提出ください。※写真のご提出ができない場合は、郵送でこども保育課にご提出ください。

(最大アップロードサイズ: 10MB)
6か月目
【38】※
利用した施設から発行された「特定子ども・子育て支援の提供に係る領収証」に記載の利用年月をご記入ください。（例：令和8年5月）
(10文字まで)
【39】※
利用した施設から発行された「特定子ども・子育て支援の提供に係る領収証」に記載の「特定子ども・子育て支援利用料の領収金額」欄の金額を入力してください。
(数字5文字まで)
円
【40】※
※請求額の月額上限は新2号認定の場合は37,000円、新3号認定の場合は42,000円です。
(数字5文字まで)
円
【41】
「施設に支払った月額利用料」を確認するため、利用した施設から発行された「特定子ども・子育て支援の提供に係る領収証」を写真で撮りご提出ください。※写真のご提出ができない場合は、郵送でこども保育課にご提出ください。

(最大アップロードサイズ: 10MB)
【42】
「施設に支払った月額利用料」を確認するため、利用した施設から発行された「特定子ども・子育て支援提供証明書」を写真で撮りご提出ください。※写真のご提出ができない場合は、郵送でこども保育課にご提出ください。

(最大アップロードサイズ: 10MB)

注意事項

※今回ご請求いただいた利用費については、担当課で精査したのち、ご登録の口座へ翌月末日にお振込みする予定です。
例：令和8年5月中に請求　⇒　令和8年6月末日に振込

※受付完了メールが届かない場合、受付が完了していない可能性がありますので、担当課までご連絡ください。
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お問い合わせ先
部署名 こども家庭部こども保育課
電話番号 076-443-2165
富山県電子申請サービス