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慢性腎臓病講演会「あなたの腎臓は大丈夫?慢性腎臓病(CKD)を予防しよう」」申込フォーム
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※
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文字を変換するときに、
環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
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【1】
氏名(フルネーム)
※
例:立山 太郎 ※氏名の間に全角スペースを入れる
(20文字まで)
【2】
フリガナ(フルネーム)
※
例:タテヤマ タロウ ※氏名の間に全角スペースを入れる
(20文字まで)
【3】
住所(市町村のみ)
※
富山市
高岡市
魚津市
氷見市
滑川市
黒部市
砺波市
小矢部市
南砺市
射水市
舟橋村
上市町
立山町
入善町
朝日町
【4】
年齢
※
20歳未満
20代
30代
40代
50代
60代
70歳以上
【5】
連絡先(電話番号)
※
例:076-123-1234 ※ハイフン区切り
(20文字まで)
【6】
当日は、相談ブースを設けております。ご相談をご希望されますか。
※
9:30~相談ブースの受付を開始します。ご相談希望の方はお早めにお越しください。
当日は、相談ブースを設けております。ご相談をご希望されますか。
希望する
希望しない
【7】
講師への質問等がございましたら、ご記入ください。
(500文字まで)
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