※変換できない文字については略字で入力してください。
※姓と名前の間にスペース１文字をいれてください。

(全角2文字以上10文字まで)

※姓と名前の間にスペース１文字をいれてください。
(全角カナ2文字以上20文字まで)

(平成16年4月1日以前)

(全角2文字以上30文字まで)

※部屋番号まで入力してください。
(全角1文字以上20文字まで)

※受験票送付先が現住所と異なる場合は入力してください。
(全角2文字以上30文字まで)

※部屋番号まで入力してください。
(全角1文字以上20文字まで)

※申込書に不備がある場合等に連絡をすることがあります。
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

※後日、提出書類の確認のため南砺市からメール送信を行います。受信確認できるE-mailアドレスの入力をお願いします。
（半角英数字のみ）

（例）〇〇高等学校　普通科
(全角1文字以上20文字まで)

(全角1文字以上30文字まで)

※高等学校卒業後に最終学歴以外の学歴がある場合は、
　以下のとおり記入してください。
（例）
平成３０年４月　〇〇大学〇〇学部〇〇学科入学
令和　４年３月　〇〇大学〇〇学部〇〇学科卒業

(全角1文字以上100文字まで)

※職歴がある場合は、全ての職歴について入力してください。（設問16～22）
※面接の参考とさせていただきますので病棟名等勤務内容がわかるようにご記入ください。
（例）〇〇病院　急性期病棟勤務

(全角1文字以上30文字まで)

（例）××病院　回復期病棟勤務
(全角1文字以上30文字まで)

職歴が３か所以上ある場合は、就職年月、就職先を記入してください。
（例）
職歴３　平成２５年４月　  〇〇病院 就職　急性期病棟勤務
           平成３０年３月　　〇〇病院 退職
職歴４　令和　２年９月　　××病院  就職　回復期病棟勤務
　　　　令和　４年３月　　××病院  退職

(全角1文字以上300文字まで)

※受験される職種の資格免許以外の免許資格について記入してください。
　受験資格については提出資料で確認します。
（例）
令和２年８月　普通自動車第一種運転免許
取得資格が無い場合は　『無し』と入力

(全角1文字以上100文字まで)

※希望される採用日を選択してください。
※本年度随時採用日については、採用通知があった月の翌月１日以降R7年３月１日までとなります（採用日は必ず月の初日となります。）。

※優先する施設を選択してください。
※ただし、採用後は市内公立医療機関内で人事異動があります。
※訪問看護ステーションの職員については、１年以上の市立病院等での勤務経験を必要としています。希望者は応募時にご相談ください。

【南砺市民病院】
薬剤師（R７採用２名程度・R６採用２名程度）　　
看護師（R７採用７名程度・R６採用３名程度）
臨床検査技師（R7採用１名程度）
診療放射線技師（R７採用１名程度・R６採用１名程度）
【公立南砺中央病院】
薬剤師（R７採用1名程度）　　
看護師（R７採用11名程度・R６採用３名程度）
社会福祉士（R７採用1名程度・R６採用1名程度）
言語聴覚士（R７採用1名程度・R６採用1名程度）
介護福祉士（R７採用５名程度・R６採用５名程度）
【訪問看護ステーション】
看護師（R７採用若干名・R６採用若干名）

１．私は以下のいずれにも該当しません。
　地方公務員法第16条に該当する人
　・禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わるまで又はその執行を受けることがなくなるまでの人
　・南砺市職員として懲戒免職の処分を受け、当該処分の日から２年を経過しない人
　・日本国憲法施行の日以後において、日本国憲法又はその下に成立した政府を暴力で破壊すること
　　を主張する政党その他の団体を結成し、又はこれに加入した人
２．この申請書に入力した内容および提出書類に不実記載がないことを誓約いたします。

【提出物】
　１．申込３カ月以内に撮影された写真２枚(縦4ｃｍ×横3ｃｍ)
　２．長形３号の返信用封筒１枚（84円切手を貼付し受験票の送付先を明記）
　３．面接資料･･･現在入力いただいている『南砺市病院職員(医療職)採用試験申込』を入力送信いただいた後に電子メールで送付される
　　受付確認メールの文面中に『面接資料入力フォーム』ＵＲＬを添付します。
　　必要事項を入力し、印刷の上、他の提出書類と一緒に提出してください。
　　受付確認メールが届かない場合や入力できない場合は、お手数ですがお問い合わせください。
　４．採用職種免許関係書類
　　・資格免許証(写し)･･･免許取得済みの方のみ
　　・卒業見込証明書･･･免許取得見込の方のみ
　　・成績証明書･･･免許取得見込の方のみ

【提出先】南砺市役所医療課　　　
　　　　　〒932-0293　富山県南砺市北川１６６番地１（南砺市地域包括ケアセンター内）

提出する書類を選択してください。（「持参」または「郵送」にて提出してください。）