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（追加募集）企画展「開館10周年記念：Lives」関連イベント　ワークショップ「万華鏡制作体験」参加申込み

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（追加募集）企画展「開館10周年記念：Lives」関連イベント　ワークショップ「万華鏡制作体験」参加申込み

【ご注意】
※【必須】が付いた項目は、必ずご入力ください。※手続き終了後、美術館より受付完了のメールを送付いたします。bijutsukan-01@city.toyama.lg.jpからのメールが受信できるよう設定をお願いいたします。
※本イベントの活動時間は90分程度を予定しています。
※当日会場にて、参加費（材料費含む）1名2,200円を現金にて頂戴いたします。
※一組2名様までお申込みいただけます。
※小学生の参加者の方には、保護者1名の同伴をお願いいたします。
※当日は参加者1名様につき1点の作品を制作します。小学生の参加者に同伴される保護者の方で、制作を希望される場合は、参加者としてお申し込みください。その場合、別途参加費が発生いたしますのでご注意ください。
※同伴者としてお申込みされた場合でも、制作を希望されない限り、参加費をいただくことはありません。

【1】制作希望者数※

制作をご希望される人数をご入力ください。

【2】制作希望者氏名※

以下の空欄に、制作を希望される方の氏名を全角カナでご記入ください。
（例　トヤマ　ハナコ）

(全角カナ20文字まで)

【3】制作希望者年代※

以下の選択肢から、制作希望者の年代をお選びください。

【4】制作希望者氏名２※

以下の空欄に、制作を希望される方の氏名（2人目）を全角カナでご記入ください。
（例　トヤマ　ハナコ）

(全角カナ20文字まで)

【5】制作希望者年代２※

以下の選択肢から、制作希望者（2人目）の年代をお選びください。

【6】同伴保護者氏名※

※同伴の保護者の氏名を全角カナでご記入ください（制作希望者が小学生以下の場合は必須、例　トヤマ　タロウ）
※同伴の保護者の方で、制作希望者として既に上記回答項目にご入力いただいている場合も、再度氏名をご入力ください。

(全角カナ20文字まで)

【7】参加者とのご関係※

(200文字まで)

【8】メールアドレス※

ご連絡用のメールアドレスをご入力ください。

【9】電話番号※

日中にご連絡が取れるお電話番号（可能であれば携帯番号）を以下の空欄にご記入ください。固定電話の場合は、市外局番からご記入ください。
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

【10】その他

ワークショップに対するご質問、ご要望などありましたら、ご記入ください。
(200文字まで)