(全角20文字まで)

(全角20文字まで)

(9999文字まで)

(全角20文字まで)

(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

※口座名義で、「（」や「）」、「．」など記号が入力できない場合にはその部分はスペース（１字空け）を入力してください。

※必ず申請者名義の口座を指定してください。
※振込先の通帳の写し（「金融機関名」「支店名」「預金種別」「口座番号」「口座名義人（フリガナ）」が読み取れるもの（通帳の表紙裏側のコピーなど））を添付してください。
※）「振込先の通帳の写し」については、令和７年度の「光熱費等高騰対策緊急支援金（障害分）」において申請実績がある法人であって、その際に提出した内容から変更がない場合は提出不要です。

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要件に相違がない場合は、下記チェックボックスにチェックを入れてください。

＜要件＞
　今回申請する事業所等について
　・令和７年７月１日時点において富山県内に所在しない事業所等はありません。
　・令和７年７月１日及び申請日時点において稼働していない事業所等はありません。
　・県又は市町村が運営する事業所等はありません。

(1個まで選択可能)

個票A,B,Cについて、該当のあるものについて漏れなく記載のうえ添付してください。

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個票Ａの合計額を記載してください。

個票B(1)の合計額を記載してください。

個票B(2)の合計額を記載してください。

食事提供について記載のある運営規程（または重要事項説明書）の該当部分の写しを添付してください。

※運営規程は全ページ提出が必要です。

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食事提供がある事業所分を申請する場合には下記を確認のうえ、必ず確認欄にチェックしてください。
・食事提供について記載のある運営規程または重要事項説明書を添付しました。
・運営規程等に食事提供の記載があっても、実際に食事を提供していない場合には申請できません。
・おやつや間食のみの提供など、朝食・昼食・夕食のいずれも提供していない場合も該当しません。

(1個まで選択可能)

個票Cの合計額を記載してください。

下記内容について誓約する場合は、下記チェックボックスにチェックを入れてください。

（１）交付の要件を満たしています。
（２）交付のために提出した書類に虚偽はありません。
（３）補助金の申請は、１事業所等につき１回限りとします。
（４）富山県暴力団排除条例第２条に規定する暴力団員に該当せず、かつ将来にわたっても該当しません。また、暴力団員が役員ではなく、暴力団と密接な関係を有しておらず、かつ将来にわたっても該当しません。

　なお、この誓約が虚偽であり、又はこの誓約に反したことにより、当方が不利益を被ることとなっても、異議は一切申し立てません。

(1個まで選択可能)