環境依存文字について
出生連絡票
・この出生連絡票は新生児訪問の希望調査も兼ねています。
・市外、県外へ里帰りされている方が新生児訪問を希望される場合、黒部市より里帰り先市町村に連絡します。
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※印は必須項目です。必ずご記入ください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
保護者のことについて
【1】※
(50文字まで)
【2】※
(50文字まで)
お母さんのことについて
【3】※
(50文字まで)
【4】※
(50文字まで)
【5】※
【6】※
住民票がある住所を入力してください。
郵便番号は半角入力してください。

(100文字まで)
〒
【7】※
携帯電話など必ず連絡がつく番号を入力してください。
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【8】※
妊娠中の異常
【9】※
分娩中の異常
【10】※
産後の異常
赤ちゃんのことについて
【11】
まだついていない場合入力不要です。
(50文字まで)
【12】
(50文字まで)
【13】※
性別
【14】※
【15】※
(1文字)
第
子
【16】※
※2500ｇ未満で出生されたお子さんは、低体重児の届出が必要です。
電子フォームでの申請とは別に、出生連絡票を提出してください。

(4文字まで)
ｇ
【17】※
(2文字まで)
週
【18】※
出生時の異常
【19】※
病院、産婦人科名を入力してください。
(50文字まで)
【20】※
退院予定日または退院した日を入力してください。
【21】
お母さんや赤ちゃんの健診日が決まっていれば入力してください。
新生児訪問について
【22】※
新生児訪問を希望しますか。
【23】※
訪問先住所は住民票と同じ住所ですか。
【24】※
(200文字まで)
【25】※
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【26】※
(20文字まで)
【27】※
滞在予定期間最終日を入力してください。
【28】
母乳、体重増加、湿疹、便通についてなど、気になることを入力してください。
(500文字まで)
【29】
メールアドレスを入力していただければ、受付完了メールを送付いたします。
（shinsei-toyama@pref.toyama.lg.jp）からのメールが受信できるように受信設定の確認をお願いします。
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名 こども家庭センター（こども支援課内）
電話番号 0765-54-2577
メールアドレス kodomoshien@city.kurobe.lg.jp
富山県電子申請サービス