HARPフォーム受付

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６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。

【1】氏名※

参加者本人の氏名を入力してください。保護者が参加される場合は、保護者ご本人の氏名を入力してください。（保護者の方が参加される場合は、誤ってお子様の氏名を入力しないよう注意してください。）

(200文字まで)

【3】区分※

一度のお申し込みにつき1名の受付となります。生徒１名と保護者２名の申し込みをする場合は、「生徒、保護者、保護者」で計3回の申し込みが必要です。

生徒
保護者

【4】学校名※

生徒の方は、ご自身の通う学校名を入力してください。
保護者の方は、お子様の学校名を入力してください。（お子様が複数名参加される場合は、すべて入力してください。例：とやま中学校、そうがわ高校）

(200文字まで)

【5】学年※

生徒の方はご自身の学年を選んでください。
保護者の方はお子様の学年を選んでください。（お子様が複数名参加される場合は「その他」に入力してください。例：中学1年生、高校1年生）

中学１年生（義務教育学校７年生）
中学２年生（義務教育学校８年生）
中学３年生（義務教育学校９年生）
高校１年生
高校２年生
高校３年生
その他

【6】第2部個別相談コーナーについて※

第2部の個別相談コーナーでは、より詳しく話を聞いてみたい分野を選んで参加していただきます。
参考のため、より詳しく話を聞きたい、悩みを相談したいといった分野があれば教えてください（複数の分野に参加可能です）。

(7個まで選択可能)

薬学部への進学（駿台教育センター株式会社）
富山大学における薬学教育（富山大学薬学部）
地域医療への貢献薬局薬剤師の立場から（富山県薬剤師会）
地域医療への貢献病院薬剤師の立場から（富山県病院薬剤師会）
富山県の医薬品産業（富山県薬業連合会）
私学への進学（北陸大学薬学部）
講演をきいてからその場で決める

【9】住所※

災害等により中止とした場合、配布資料を送付させていただきます。
資料の送付先（郵便番号、ご住所）を記入してください。

(9999文字まで)

〒

部署名	富山県厚生部薬事指導課薬事係
電話番号	076-444-3234
メールアドレス	ayakujishido@pref.toyama.lg.jp