デジタル画像等利用状況報告フォーム

デジタル画像等利用状況報告のためのフォームです。

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【1】報告者区分※

報告者区分

• 個人
• 法人
• 公的機関

【2】報告者※

法人または公的機関の場合は、社名・団体名・機関名も記入してください。
(150文字まで)

【3】報告者メールアドレス※

確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。

@

【4】報告者住所

(100文字まで)

〒

【5】報告者電話番号

(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

【6】利用するデジタル画像等※

文書（簿冊）名、整理番号、件名を記入してください。（複数可）
(9999文字まで)

【7】データの取得方法※

データの取得方法を選択してください。
(3個まで選択可能)

データの取得方法

• ダウンロード
• 当館より提供
• その他

【8】利用方法※

利用方法を選択してください。

利用方法

• 展示会等での使用
• 学術論文への掲載
• 刊行物（電子書籍等を含む）への掲載
• ウェブサイトへの掲載
• テレビ番組等での放映やインターネット配信での使用
• 販売商品への印刷
• その他

【9】展示会等

展示会等の名称、会期、会場名、会場住所、入場料・観覧料などを報告してください。
(9999文字まで)

【10】学術論文

学会誌名、論文タイトル、論文執筆者、発行団体名、発行時期などを報告してください。
(9999文字まで)

【11】刊行物（電子書籍等を含む）

刊行物名、著者・編者、出版社名、刊行時期、部数、価格などを報告してください。
(9999文字まで)

【12】ウェブサイト

サイト名、URL、サイト管理者、掲載時期などを報告してください。
(9999文字まで)

【13】放映・配信等

方法（放映または配信）、番組名、放送局または配信チャンネル名、放映または配信時期、視聴料などを報告してください。
(9999文字まで)

【14】販売商品への印刷

商品名、販売者、販売時期、販売価格などを報告してください。
(9999文字まで)

【15】その他

【9】～【14】に該当しない場合、こちらに利用状況を記入してください。
(9999文字まで)

【16】連絡事項

その他、富山県公文書館への連絡事項があれば記入してください。
(9999文字まで)

確 認

一時保存 入力途中の内容を一時的に保存します。